盡管在日常醫(yī)患溝通中普遍使用“肝癌”的概念，但因?yàn)槟懙老到y(tǒng)與肝臟在解剖結(jié)構(gòu)上密不可分，所謂“肝癌”實(shí)際上包括肝細(xì)胞癌（HCC）、肝內(nèi)膽管癌（ICC）和 HCC-ICC 混合型三種不同病理類型。因?yàn)楦渭?xì)胞癌占到 85%-90%以上，且肝內(nèi)膽管癌更傾向于歸類為膽道癌。所以這里的“肝癌”僅指肝細(xì)胞癌。
肝癌治療領(lǐng)域的特點(diǎn)是多種方法、多個(gè)學(xué)科共存，而以治療手段的分科診療體制與實(shí)現(xiàn)有序規(guī)范的肝癌治療之間存在一定的矛盾。因此肝癌的診療主要以多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)的模式（MDT）進(jìn)行。
肝癌的治療在整體上分為局部治療和全身治療。
局部治療
局部治療分為外科手術(shù)、消融治療、介入治療以及放療。
外科手術(shù)
肝癌的外科治療是肝癌患者獲得長期生存最重要的手段，主要包括肝切除術(shù)和肝移植術(shù)。
肝切除術(shù)主要適用于I、II期肝癌患者，部分III期肝癌患者也可以考慮手術(shù)，但I(xiàn)V期患者普遍不可手術(shù)。通常需要醫(yī)生在術(shù)前對患者的全身情況及肝功能儲(chǔ)備進(jìn)行全面評價(jià)。
當(dāng)患者滿足條件后，會(huì)接受肝癌根治性切除手術(shù)。但是，患者并非接受手術(shù)治療就可以萬事大吉。有臨床研究表明，肝癌手術(shù)切除后1——2年為腫瘤復(fù)發(fā)高峰，5年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率更是高達(dá)40%——70%。因此，所有患者在術(shù)后術(shù)后需要接受輔助治療降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。多項(xiàng)臨床研究表明，肝動(dòng)脈栓塞化療（Transarterial chemoembolization，TACE）配合規(guī)范化的抗病毒、保肝治療可以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，具有生存獲益。
對于有失代償肝硬化背景、不適合切除的肝癌患者，肝移植也是一種根治性治療手段。但為了提高肝癌肝移植療效，保證肝源的公平、合理應(yīng)用，患者通常會(huì)經(jīng)過嚴(yán)格的篩選。
局部消融治療
盡管外科手術(shù)是肝癌的首選治療方法，但肝癌患者在確診時(shí)大多已處于中晚期或合并肝硬化，只有約20%-30%的患者具有手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。對于不能接受手術(shù)治療的肝癌患者，局部消融治療也是一種可獲得根治機(jī)會(huì)的治療方法。
局部消融治療是借助醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的引導(dǎo)對腫瘤靶向定位、局部采用物理或化學(xué)的方法直接殺滅腫瘤組織的一類治療手段。主要包括：
射頻消融（RFA）
微波消融（MWA）
冷凍治療
高功率超聲聚焦消融（HIFU）
無水乙醇注射治療（PEI）
療效的評估通常是在治療后的 1 個(gè)月左右進(jìn)行，通過動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT或 MRI判斷。如果為完全消融，患者需要定期復(fù)查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)灶和肝內(nèi)新發(fā)灶；如果為不完全消融，可以再次消融治療，若2次治療后仍有殘留，則應(yīng)改用其他療法。
介入治療
經(jīng)肝動(dòng)脈介入治療主要包括肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE）和肝動(dòng)脈灌注化療（HAIC），原理大致相同。
TACE作為介入治療的代表，主要適用于IIb 期、 IIIa 期和 IIIb 期、肝功能分級 Child-Pugh A或B級、ECOG 評分 0-2的部分患者。其遠(yuǎn)期療效受肝硬化程度、肝功能狀態(tài)、血清 AFP 水平、腫瘤的容積和負(fù)荷量、腫瘤包膜是否完整等因素影響。
TACE除本身的治療價(jià)值外，還可以聯(lián)合消融、放療使其對肝臟腫瘤的控制效果最大化；對于TACE治療后腫瘤縮小的患者，重新獲得手術(shù)機(jī)會(huì)時(shí)應(yīng)盡可能接受外科手術(shù)切除。此外，TACE聯(lián)合系統(tǒng)治療也具有較好的療效。
放療
放療分為外放療（立體定向放療）和內(nèi)放療（放射性核素免疫治療）。
外放療多屬于姑息性放療，以減輕疼痛、梗阻或出血等癥狀為主要目的。對于部分IIIa 期、IIIb 期肝癌患者，放療可使腫瘤縮小或降期，重新獲得手術(shù)切除機(jī)會(huì)；對于肝外轉(zhuǎn)移的患者，放療可使腫瘤發(fā)展減緩，從而延長生存期。
內(nèi)放療包括 90Y 微球療法、 131I 單克隆抗體、放射性碘化油、 125I 粒子植入等。這些搭載在不同藥物形式的放射性粒子可持續(xù)產(chǎn)生低能X射線、 γ 射線或 β 射線，采用不同的植入技術(shù)，直達(dá)病灶，以低劑量輻射近距離造成腫瘤細(xì)胞最大程度的殺傷。
全身治療
全身治療分為分子靶向治療、系統(tǒng)化療、免疫治療以及抗病毒治療和其他保肝治療。
分子靶向治療
在中國，獲批用于晚期肝癌的靶向藥物包括索拉非尼、瑞戈非尼和侖伐替尼。
兩項(xiàng)大型國際多中心 III 期臨床試證明了索拉非尼對于不同肝病背景的晚期肝癌都具有一定的生存獲益。自問世以來，索拉非尼便超越化療、一直占據(jù)著系統(tǒng)治療的一線用藥地位。2017年，侖伐替尼在臨床試驗(yàn)中顯示出不遜于索拉非尼的療效，次年在中國獲批上市，并很快被指南推薦為一線用藥。而瑞戈非尼則獲批用于索拉非尼治療失敗的患者。
此外，還有卡博替尼（Cabozantinib）和雷莫蘆單抗（Ramucirumab）等分子靶向藥物處于臨床試驗(yàn)階段或已經(jīng)上市但尚未進(jìn)入中國。
系統(tǒng)化療
傳統(tǒng)的細(xì)胞毒性藥物，包括多柔比星、氟尿嘧啶、順鉑和絲裂霉素等。在肝癌中，傳統(tǒng)化療單藥或傳統(tǒng)聯(lián)合用藥有效率并不高，且毒副作用大，可重復(fù)性差。其主要原因在于化療藥物不但會(huì)激活乙肝病毒復(fù)制，還會(huì)損害患者的肝功能，加重肝炎肝硬化，導(dǎo)致化療無法帶來生存效益。目前主要采用含奧沙利鉑的化療方案代替?zhèn)鹘y(tǒng)化療藥物。
免疫治療
肝癌免疫治療主要包括免疫調(diào)節(jié)劑（干擾素 α、胸腺肽 α1/胸腺法新等）和免疫檢查點(diǎn)阻斷劑（CTLA-4抗體、PD-1/PD-L1抗體）。
相比于傳統(tǒng)免疫調(diào)節(jié)劑，近年來聲名鵲起的免疫檢查點(diǎn)抑制劑更有可能為肝癌患者帶來長期生存的可能。
在PD-1抗體——納武利尤單抗治療晚期肝癌的臨床試驗(yàn)（CheckMate 040）中,262例患者的治療有效率為16.8%，其中未經(jīng)索拉非尼治療的患者中位總生存期達(dá)到了28.6個(gè)月，且無論P(yáng)D-L1表達(dá)陽性與否，均觀察到了腫瘤的緩解。納武利尤單抗于2017年9月，被美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)用于晚期肝癌的二線治療；2018年6月，納武利尤單抗在我國上市。雖然目前僅獲批用于非小細(xì)胞肺癌，但其所有適應(yīng)癥會(huì)陸續(xù)登陸中國。另一款PD-1抗體——帕博利珠單抗也臨床試驗(yàn)（KEYNOTE-224）中證實(shí)可用于索拉非尼治療失敗后的肝癌患者。
抗病毒治療和其他保肝治療
對于合并有乙肝病毒感染且復(fù)制活躍的肝癌患者，口服核苷（酸）類似物抗病毒治療非常重要。宜選擇強(qiáng)效低耐藥的藥物如恩替卡韋、替比夫定或替諾福韋脂等。
肝癌患者在治療過程中會(huì)伴發(fā)肝功能異常，需要適當(dāng)應(yīng)用保肝類藥物，如異甘草酸鎂、還原型谷胱甘肽、 多磷脂酰膽堿、烏司他丁等；利膽類藥物，如腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸等。有助于保護(hù)肝功能、 提高治療安全性、 降低并發(fā)癥、改善生活質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)：
中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）原發(fā)性肝癌診療指南 2018.V1
中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì) 原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017年版）
