倍信（富馬酸替諾福韋二吡呋酯片） 300mg*30片

乳酸性酸中毒/嚴重肝腫大伴脂肪變性：單獨使用核苷類似物治療或聯(lián)用其它抗逆轉錄病毒藥物治療時，曾有發(fā)生乳酸性酸中毒和嚴重肝腫大伴脂肪變性的報告，包括出現(xiàn)致死病例。這些病例大多數(shù)發(fā)生在女性中。肥胖及對核苷的長期暴露可能是危險因素。在有已知肝病危險因素的患者中給予核苷類似物時要特別注意；然而，在沒有已知危險因素的患者中也曾經(jīng)有病例報告。任何患者的臨床或實驗室結果如果提示有乳酸性酸中毒或顯著的肝毒性（可能包括肝腫大和脂肪變性，即便轉氨酶沒有顯著升高），應當暫停富馬酸替諾福韋二吡呋酯治療。
中斷治療后乙肝惡化：對感染HBV但中斷富馬酸替諾福韋二吡呋酯治療的患者必須嚴密監(jiān)測，包括臨床及實驗室隨訪在停止治療后還要持續(xù)至少幾個月的時間。如果條件適當，可以準許患者重新開始抗乙肝病毒治療。
新出現(xiàn)的或更嚴重的腎功能損害：替諾福韋主要通過腎臟清除。使用富馬酸替諾福韋二吡呋酯時，曾有其引起腎功能損害的報告，包括出現(xiàn)急性腎衰和Fanconi綜合征（腎小管損傷伴嚴重低磷酸血癥）的病例（參見[不良反應]上市后經(jīng)驗）。
建議在開始治療前以及使用富馬酸替諾福韋二吡呋酯治療期間臨床上適當時對所有患者進行肌酐清除率計算。對有腎功能損害風險的患者，包括先前在接受阿德福韋酯治療時經(jīng)歷過腎臟不良事件的患者，應定期監(jiān)測計算出的肌酐清除率和血清磷。
建議對所有肌酐清除率低于50 mL/min的患者調整富馬酸替諾福韋二吡呋酯的給藥間期，并密切監(jiān)測其腎功能（參見[用法用量]）。
在按照劑量調整指導接受富馬酸替諾福韋二吡呋酯治療的腎功能損害患者中，目前還沒有可用的安全性或療效數(shù)據(jù)，所以應當對接受富馬酸替諾福韋二吡呋酯治療的潛在受益和腎毒性的潛在風險進行評估。
如果目前或近期曾使用過有腎毒性的制劑，應當避免使用富馬酸替諾福韋二吡呋酯治療。
與其他藥物聯(lián)用：富馬酸替諾福韋二吡呋酯不應與含有替諾福韋的固定劑量復方制劑聯(lián)用，包括：依非韋倫/恩曲他濱/富馬酸替諾福韋二吡呋酯，利匹韋林/恩曲他濱/富馬酸替諾福韋二吡呋酯，艾維雷韋/克比司特/恩曲他濱/富馬酸替諾福韋二吡呋酯，或恩曲他濱替諾福韋。
富馬酸替諾福韋二吡呋酯不應與阿德福韋酯聯(lián)合給藥（參見[藥物相互作用]）。
HIV-1和HBV合并感染的患者：因存在HIV-1耐藥風險，富馬酸替諾福韋二吡呋酯僅可作為抗逆轉錄病毒聯(lián)合治療方案的一部分用于HBV和HIV-1合并感染患者。
所有HBV感染患者開始富馬酸替諾福韋二吡呋酯治療前應進行HIV-1抗體檢查。也建議所有HIV-1感染患者開始富馬酸替諾福韋二吡呋酯治療前進行慢性乙肝的檢查。
骨礦物質密度下降：在有病理性骨折或有骨硬化癥或有骨流失風險的成人及12或12歲以上兒童患者中，應當考慮骨監(jiān)測。盡管沒有對補充鈣和維生素D的作用進行研究，但這樣的補充可能對所有患者都有益。如果懷疑有骨異常，應當進行適當?shù)臅\。
成人患者：在研究903的144周期間，試驗的兩個治療組中都發(fā)現(xiàn)接受過富馬酸替諾福韋二吡呋酯治療的HIV感染的成人受試者中，腰椎和髖部的骨密度（BMD）相對于基線下降。在第144周，與接受司他夫定 拉米夫定 依非韋倫的受試者相比（-1.0％±4.6），接受富馬酸替諾福韋二吡呋酯 拉米夫定 依非韋倫治療的受試者腰椎骨密度相對于基線值的下降平均百分比明顯較高（-2.2％±3.9）。這兩個治療組中髖部骨密度的變化相似（富馬酸替諾福韋二吡呋酯組為-2.8％±3.5，司他夫定組為-2.4％±4.5）。2個治療組中，骨密度的下降大部分發(fā)生在試驗的前24 - 48周，直至第144周，下降保持穩(wěn)定。接受富馬酸替諾福韋二吡呋酯治療的受試者中有28％，接受司他夫定治療的受試者中有21％的受試者腰椎的骨密度丟失至少5％或髖部的骨密度丟失最少7％。富馬酸替諾福韋二吡呋酯組中有4名受試者、司他夫定組中有6名受試者報告了臨床上相關的骨折（手指和腳趾除外）。此外，相對于司他夫定組，富馬酸替諾福韋二吡呋酯組中骨代謝的生化標記物（血清骨特異性堿性磷酸酶、血清降鈣素、血清羧基端肽、尿氨基端肽）顯著升高，提示骨轉化增加。富馬酸替諾福韋二吡呋酯組中血清甲狀旁腺激素水平和1,25維生素D水平也較高。除了骨特異性堿性磷酸酶以外，這些變化結果都保持在正常范圍內。
12或12歲以上兒童患者：12歲至18歲以下慢性乙肝兒童受試者中實施的一項臨床試驗（研究115）顯示，富馬酸替諾福韋二吡呋酯和安慰劑治療組在72周內平均腰椎BMD均整體出現(xiàn)升高，與青少年人群預期結果一樣。富馬酸替諾福韋二吡呋酯治療組受試者基線至第72周的腰椎BMD和全身BMD（分別為 5％和 3％）低于安慰劑組受試者的BMD（分別為 8％和 5％）。富馬酸替諾福韋二吡呋酯組三名受試者和安慰劑組兩名受試者在第72周時出現(xiàn)顯著（大于4％）腰椎BMD丟失?；€時，富馬酸替諾福韋二吡呋酯隨機入組受試者的平均BMDZ評分顯示，腰椎為-0.43，全身為-0.20，隨機入組安慰劑組的平均BMDZ評分顯示，腰椎為-0.28，全身為-0.26。富馬酸替諾福韋二吡呋酯治療72周的受試者中，BMDZ評分平均變化顯示，腰椎-0.05，全身-0.15，安慰劑組受試者分別為 0.07和 0.06。與HIV感染的兒童患者研究結果一樣，骨骼生長（身高）未受影響。
富馬酸替諾福韋二吡呋酯相關的骨密度和生化標記物變化對長期骨健康和未來骨折風險的影響仍然未知。
曾經(jīng)報道過與使用富馬酸替諾福韋二吡呋酯有關的骨軟化癥（與近端腎小管病變有關并可能造成骨折）病例。（參見[不良反應]上市后經(jīng)驗）
脂肪重新分布：接受抗逆轉錄病毒聯(lián)合治療的HIV感染患者中，曾經(jīng)觀察到體脂重新分布/堆積包括向心性肥胖、項背脂肪增加（水牛背）、周圍消瘦、面部消瘦、胸部增大和柯興氏樣面容。這些現(xiàn)象發(fā)生的機制和長期后果目前未明確。因果關系尚未確立。
免疫重建綜合征：接受包括富馬酸替諾福韋二吡呋酯在內抗逆轉錄病毒聯(lián)合治療的HIV感染患者中，曾經(jīng)報告過免疫重建綜合征。在抗逆轉錄病毒聯(lián)合治療的初期，免疫系統(tǒng)應答的患者有可能對頑固性或殘余的機會性感染（例如鳥結核分枝桿菌感染、巨細胞病毒、肺孢子菌肺炎（PCP），或結核）產生炎癥性應答，對此有必要更進一步評價和治療。
此外，曾有在免疫重建時發(fā)生自身免疫失調（例如格雷夫斯病、多肌炎和格林-巴利綜合征）的報告，然而，發(fā)病的時間更多樣化，也可能在開始治療后數(shù)個月內發(fā)生。
早期病毒學失敗：HIV感染受試者中的臨床試驗證明，與包含兩種核苷逆轉錄酶抑制劑和一種非核苷逆轉錄酶抑制劑或一種HIV蛋白酶抑制劑的三聯(lián)藥物治療方案相比，某些只包含三種核苷類反轉錄酶抑制劑（NRTI）的藥物治療方案總體上效用性較弱。尤其應考慮到已有早期病毒學失敗和高耐藥性的報告。因而應謹慎使用三聯(lián)核苷治療方案。對使用三聯(lián)核苷類方案治療的患者，應仔細監(jiān)測并考慮改進療法。

研究115中，106名HBeAg陰性（9％）和陽性（91％）12至18歲以下慢性HBV感染受試者隨機接受富馬酸替諾福韋二吡呋酯300 mg（N=52）或安慰劑（N=54）雙盲治療72周。研究入選時，平均HBV DNA值為8.1log10拷貝/mL，平均ALT值為101 U/L。富馬酸替諾福韋二吡呋酯組52名受試者中，20名核苷/核苷酸初治受試者，32名核苷/核苷酸經(jīng)治受試者。32名核苷/核苷酸經(jīng)治受試者中31人接受過拉米夫定治療。72周時，富馬酸替諾福韋二吡呋酯組88％（46/52）受試者和安慰劑組0％（0/54）受試者達HBV DNA<400拷貝/mL。基線時ALT異常的受試者中，富馬酸替諾福韋二吡呋酯組74％（26/35）受試者在第72周時ALT復常，而安慰劑組為31％（13/42）受試者。富馬酸替諾福韋二吡呋酯治療組1名受試者在研究前72周期間出現(xiàn)持續(xù)HBsAg轉陰和抗HBs血清轉換。
富馬酸替諾福韋二吡呋酯在12歲以下或體重低于35 kg的慢性乙肝兒童患者中的安全性和有效性尚未確定。

富馬酸替諾福韋二吡呋酯與去羥肌酐聯(lián)合給藥時應當謹慎，接受聯(lián)合用藥的患者應當密切監(jiān)測與去羥肌酐有關的不良事件。在出現(xiàn)與去羥肌酐相關的不良反應的患者中，應當停用去羥肌酐。
與富馬酸替諾福韋二吡呋酯聯(lián)合給藥時，去羥肌酐的最大血清濃度（Cmax）和血漿濃度時間曲線下面積（AUC）顯著升高（參見[藥代動力學]）。這種相互作用的機制尚未明確。較高的去羥肌酐濃度有可能導致與去羥肌酐有關的不良反應，包括胰腺炎和神經(jīng)病變。在接受富馬酸替諾福韋二吡呋酯和去羥肌酐每天400 mg的患者中，觀察到CD4 細胞計數(shù)下降。
在體重>60 kg的患者中，與富馬酸替諾福韋二吡呋酯聯(lián)用時，去羥肌酐腸溶劑的劑量應當減至每天250 mg。在體重<60 kg的患者中，與富馬酸替諾福韋二吡呋酯聯(lián)用時，去羥肌酐腸溶劑的劑量應當減至每天200 mg。聯(lián)合給藥時，富馬酸替諾福韋二吡呋酯和去羥肌酐腸溶劑可以在空腹狀態(tài)下或與清淡食物（<400 kcal，20％脂肪）同時給藥。如需查閱富馬酸替諾福韋二吡呋酯和去羥肌酐聯(lián)合用藥的更多信息，請參考去羥肌酐的完整說明書。
阿扎那韋和洛匹那韋/利托那韋可使替諾福韋濃度增加。這種相互作用的機制尚未明確。在接受阿扎那韋和洛匹那韋/利托那韋和富馬酸替諾福韋二吡呋酯的患者中，應當監(jiān)測其與富馬酸替諾福韋二吡呋酯相關的不良反應。在出現(xiàn)與富馬酸替諾福韋二吡呋酯相關的不良事件的患者中，應當停用富馬酸替諾福韋二吡呋酯。
富馬酸替諾福韋二吡呋酯能夠降低阿扎那韋的AUC和Cmin。與富馬酸替諾福韋二吡呋酯合用時，建議阿扎那韋300 mg與利托那韋100 mg同時給藥。如果沒有利托那韋，阿扎那韋不應與富馬酸替諾福韋二吡呋酯聯(lián)合給藥。
因為替諾福韋主要通過腎臟清除，所以富馬酸替諾福韋二吡呋酯與能夠導致腎功能減低或與腎小管主動清除競爭的藥物合用，能夠使替諾福韋的血清濃度升高和/或使其他經(jīng)腎臟清除的藥物濃度增高。此類藥物包括但不限于阿德福韋酯、西多福韋、阿昔洛韋、萬乃洛韋、更昔洛韋和纈更昔洛韋。降低腎功能的藥物可能會使替諾福韋血清濃度升高。
富馬酸替諾福韋二吡呋酯不應與阿德福韋酯聯(lián)合給藥治療慢性乙肝。

作用機制：富馬酸替諾福韋酯是一種一磷酸腺苷的開環(huán)核苷膦化二酯結構類似物。富馬酸替諾福韋二吡呋酯首先需要經(jīng)二酯的水解轉化為替諾福韋，然后通過細胞酶的磷酸化形成二磷酸替諾福韋，也叫鏈末端終止劑。二磷酸替諾福韋通過與天然底物5-三磷酸脫氧腺苷競爭，并且在與DNA整合后終止DNA鏈，從而抑制HIV-1反轉錄酶和HBV反轉錄酶的活性。二磷酸替諾福韋對哺乳動物DNA聚合酶α、β線粒體DNA聚合酶γ是弱抑制劑。
遺傳毒性：富馬酸替諾福韋二吡呋酯在體外小鼠淋巴試驗中能導致基因突變，在Ames試驗中結果為陰性。在一項體內小鼠微核試驗中，富馬酸替諾福韋二吡呋酯對雄性小鼠給藥結果為陰性。
生殖毒性：根據(jù)體表面積比較，在大鼠中以相當于人10倍的劑量給予富馬酸替諾福韋二吡呋酯，雄性大鼠在交配前連續(xù)28天給予藥物、雌性大鼠在交配前到妊娠第7天連續(xù)15天給予藥物，結果顯示富馬酸替諾福韋二吡呋酯對生育能力、交配行為和早期胚胎發(fā)育均未見影響。然而，在雌性大鼠中出現(xiàn)發(fā)情周期的改變。
致癌性：在小鼠和大鼠中進行了富馬酸替諾福韋二吡呋酯的長期經(jīng)口給藥致癌性研究，暴露水平最高大約分別為人體HIV-1感染治療劑量的16倍（小鼠）和5倍（大鼠）。雌性小鼠在高劑量下（暴露水平比人高16倍）肝臟腺瘤增加。大鼠最高暴露水平是人治療劑量5倍時，未見致癌性。
其它毒性：在毒理學研究中，以大于或等于6倍的人體暴露水平（以AUC計）對大鼠、犬、猴給予替諾福韋和富馬酸替諾福韋二吡呋酯，出現(xiàn)了骨毒性。在猴中，骨毒性被診斷為骨軟化癥。在猴中，替諾福韋減量或停用后，骨軟化癥呈現(xiàn)出可逆性。在大鼠和犬中，骨毒性表現(xiàn)為骨礦物質密度降低。骨毒性的潛在機制未知。
在4種動物中發(fā)現(xiàn)了腎毒性的證據(jù)。在這些動物中，觀察到了不同程度的血清肌酐、尿酸氮、糖尿、蛋白尿、磷酸尿、和/或鈣尿增加以及血磷降低。這些毒性是在比人高2 - 20倍的暴露水平（以AUC計）下觀察到的。腎臟異常尤其是磷酸尿與骨毒性的關系未知。

在健康志愿者盒HIV-1感染者中評論了富馬酸替諾福韋二吡呋酯的藥代動力學。這些人群中替諾福韋的藥代動力學相似。
吸收：富馬酸替諾福韋二吡呋酯是活性成分替諾福韋的水溶性雙酯前體藥物。在空腹服用富馬酸替諾福韋二吡呋酯的患者中，替諾福韋的口服生物利用度大約為25％。在空腹狀態(tài)下，HIV-1感染患者單次口服富馬酸替諾福韋二吡呋酯300mg，在1.0±0.4小時內達到Cmax。Cmax和AUC分別是296±90ng/mL和2287±685ng·hr/mL。
在富馬酸替諾福韋二吡呋酯劑量為75-600mg之間時，替諾福韋的藥代動力學和劑量呈比例關系，不受重復給藥的影響。
食物對口服吸收的影響：在進食高脂肪餐（~700-1000kcal，含40％-50％的脂肪）后，口服給予富馬酸替諾福韋二吡呋酯，口服生物利用度增加，AUC0-∞約增加40％，Cmax約增加14％。然而當富馬酸替諾福韋二吡呋酯和清淡食物一起給藥時，與空腹給藥相比，對替諾福韋的藥代動力學沒有顯著影響。食物使替諾福韋達到Cmax的時間延遲了大約1小時。不控制食物的成分，在進食狀態(tài)下，富馬酸替諾福韋二吡呋酯 300mg每天一次，多次給藥后替諾福韋的Cmax和AUC分別是326±119ng/mL和3324±1370ng·hr/mL。
分布：在替諾福韋濃度范圍0.01-25μg/m之間，其在體外與人血漿或血清蛋白的體內結合率分別小于0.7％和7.2％。替諾福韋以1.0mg/kg和3.0mg/kg的劑量靜脈注射給藥后，穩(wěn)態(tài)分布容積分別是1.3±0.6L/kg和1.2±0.4L/kg。
代謝和清除：體外研究表明，富馬酸替諾福韋二吡呋酯和替諾福韋都不是CYP450酶的底物。
替諾福韋靜脈注射給藥后72小時內，在尿液中以替諾福韋藥物原型的形式大約回收了給藥劑量的70％-80％。富馬酸替諾福韋二吡呋酯單次口服給藥后，替諾福韋的終末半衰期大約為17小時。富馬酸替諾福韋二吡呋酯 300mg每天一次多次給藥后（進食狀態(tài)下），24小時內在尿液中可回收給藥劑量的30％±10％。
替諾福韋通過腎小球過濾和腎小管主動清除結合的方式被清除。與其他通過腎臟被清除的藥物可能產生清除方面的競爭。