恩甘定（恩替卡韋膠囊） 0.5mg*7粒

患者應在有經(jīng)驗的醫(yī)生指導下服用本品。
推薦劑量：成人和16歲及以上的青少年口服本品，每天一次，每次0.5mg。拉米夫定治療時發(fā)生病毒血癥或出現(xiàn)拉米夫定耐藥突變的患者為每天一次，每次1mg。
本品應空腹服用（餐前或餐后至少2小時）。
腎功能不全：在腎功能不全的患者中，恩替卡韋的表觀口服清除率隨肌酐清除率的降低而降低。肌酐清除率<50ml/min的患者[包括接受血液透析或持續(xù)性非臥床腹膜透析（CAPD）治療的患者]應調(diào)整用藥劑量。
肝功能不全：肝功能不全患者無需調(diào)整用藥劑量。
治療期：關于本品的最佳治療時間，以及與長期的治療結(jié)果的關系，如肝硬化、肝癌等，目前尚未明了。

腎功能不全的患者
肌酐清除率<50ml/min，包括血透析或CAPD的患者，建議調(diào)整恩替卡韋的給藥劑量。
肝移植受體患者
恩替卡韋治療肝移植受體的安全性和有效性尚不清楚。如果認為肝移植受體需要接受恩替卡韋治療，其曾經(jīng)或正在接受可能影響腎功能的免疫抑制劑，如：環(huán)孢菌素或他克莫司的治療，應在恩替卡韋給藥前及給藥過程中嚴密監(jiān)測腎功能。
耐藥性和拉米夫定治療失效患者的特別注意事項：
HBV聚合酶區(qū)的拉米夫定耐藥位點突變可能會導致繼發(fā)突變，包括恩替卡韋耐藥相關位點的突變。
少數(shù)拉米夫定治療失效的患者在基線時就存在恩替卡韋耐藥相關位點rtT184、rtS202和rtM250的突變。拉米夫定耐藥的患者隨后發(fā)生恩替卡韋耐藥的風險高于無拉米夫定耐藥患者。在拉米夫定治療失效研究中，恩替卡韋治療1，2，3，4和5年后，恩替卡韋基因型耐藥的累積發(fā)生率分別為6％，15％，36％，47％和51％。
患者須知
患者應在醫(yī)生的指導下服用恩替卡韋，并告知醫(yī)生任何新出現(xiàn)的癥狀及合并用藥情況。應告知患者如果停藥有時會出現(xiàn)肝臟病情加重，所以應在醫(yī)生的指導下改變治療方法。
患者在開始恩替卡韋治療前，需要進行HIV抗體的檢測。應告知患者如果感染了HIV而未接受有效的HIV藥物治療，恩替卡韋可能會增加對HIV藥物治療耐藥的機會。
使用恩替卡韋治療并不能降低經(jīng)性接觸或污染血源傳播HBV的危險性。因此，需要采取適當?shù)姆雷o措施。

1.藥理作用:
微生物學
作用機制：本品為鳥嘌呤核苷類似物，對乙型肝炎病毒(HBV)多聚酶具有抑制作用。它能夠通過磷醣化成為具有活性的三磷酸鹽，三磷酸鹽在細胞內(nèi)的半衰期為15小時。通過與HBV多聚酶的天然底物三磷酸脫氧鳥嘌呤核苷競爭，恩替卡韋三磷酸鹽能抑制病毒多聚酶（逆轉(zhuǎn)錄酶）的所有三種活性：(1)HBV多聚酶的啟動；(2)前基因組組mRNA逆轉(zhuǎn)錄負鏈的形成；(3)HBV DNA正鏈的合成。恩替卡韋三磷酸鹽對細胞的α、β、δDNA多聚酶和線粒體γDNA多聚酶抑制作用較弱，Ki值為18至大于160μM。
抗病毒活性：
在轉(zhuǎn)染了野生型乙型肝炎病毒的人類HepG2細胞中，恩替卡韋抑制50％病毒DNA合成所需濃度(EC50)為0.004μM，恩替卡韋對拉米夫定耐藥病毒株(rtL180M，rtM204V)的EC50中位值是0.026μM(范圍0.01至0.059μM)。
在HBV體外聯(lián)合用藥分析中，發(fā)現(xiàn)在大范圍濃度自阿巴卡韋，去羥肌苷，拉米夫定，司他夫定，替諾福韋或齊多夫定對恩替卡韋的抗HBV活性均無拮抗作用。在體外HIV抗病毒分析中，恩替卡韋在微摩爾級濃度時，對這六種核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTI）或恩曲他濱的抗HIV作用仍然沒有影響。
抗HIV病毒活性
全面分析恩替卡韋對一組實啦室分離毒株以及臨床分離的1型人類免疫缺陷病毒株(HIV-l)的抑制活性，在不同細胞及實驗條件下獲得的EC50值范圍是0.026到＞10μM，當病毒水平降低時觀察到更低的EC50值，在細胞培養(yǎng)中，恩替卡韋在微摩爾濃度水平時可選擇出HIV逆轉(zhuǎn)錄酶的M1841位點置換、在恩替卡韋高濃度水平時證實了抑制作用。含M184V位點置換的HIV變異株對恩替卡韋失去敏感性。
耐藥性
細胞培養(yǎng)：位于逆轉(zhuǎn)錄酶區(qū)有，rtM204I/V和rtL180M位點置換的拉米夫定耐藥株(LVDr)對恩替卡韋的敏感性較HBV野毒株下降了8倍。合并其他恩替卡韋耐藥氨基酷rtT1a4，rtS202和/或rtM250位點改變的，在細胞培養(yǎng)還發(fā)現(xiàn)，對恩替卡韋的敏感性降低。合并額外(rtT184A，C、F、G，I，L，M或S；rtS202C，G或I；和/或rtM2501，L或V)位點置換的臨床分離株與野毒株相比，對恩替卡韋的敏感性進一步降低了16至741倍。單獨出現(xiàn)rtT184，rtS202和，rtM250恩替卡韋耐藥位點置換的病毒株對恩替卡韋的敏感性僅有適度影響，在超過1000例沒有拉來夫定耐藥位點置換的患者中未觀察到敏感性降低。細胞培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)，耐藥性是通過改變HBV逆轉(zhuǎn)錄酶減少競爭結(jié)合而介導的，耐藥的HBV毒株復制能力減弱
臨床研究
臨床研究中對初始接受恩替卡韋0.5mg（核苷初始）或1mg（拉米夫定生效）治療，并且治療24周或之后有治療中的HBV DNA PCR檢測值的患者均進行耐藥監(jiān)測。
核苷類藥物初始患者：核苷類藥物初始患者研究中恩替卡韋長達240周治療發(fā)現(xiàn)有rtT184、rt202和/或rtM250恩替卡韋耐藥位點置換基因檢測證據(jù)的患者為3例，其中兩例發(fā)生病毒突破（見表5），發(fā)現(xiàn)這些位點的置換僅在出現(xiàn)拉米安定耐藥位點（rtM204V和rtL180M）的基礎上發(fā)生恩替卡韋耐藥。
拉米夫定治療失效的患者：恩替卡韋治療拉米夫定失效、并進行耐藥監(jiān)刪的患者基線病毒分離株中發(fā)現(xiàn)已有恩替卡韋耐藥位點置換的187例中有10倒，占5％，顯示之前拉米夫定治療能夠選擇出這些耐藥位點并在恩替卡韋治療前以低水平狀態(tài)存在。治療240周，10名患者中的3名發(fā)生病毒突破(比最慨檢測值升高≥11og10)。治療240周拉米夫定失效患者研究中發(fā)生恩替卡韋耐藥的情況在下表中概括。
在基線HBV DNA＜107log10拷貝/ml的拉米夫定治療失效患者中，64％(9/14)患者在48周時選到HBVDNA＜300拷貝/mI。與總體研究人群相比較，該14例患者基因型恩替卡韋耐藥性的發(fā)生率較怔（5年隨訪的累積發(fā)生率為18.8％）。同樣，24周時選到HBV DNA＜104log10拷貝/ml(PCR檢測)的拉米夫定治療失效患者與未選到的患者相比，耐藥的發(fā)生率較低（5年累積發(fā)生率為17.6％[n=50] vs 60 5％[n=135]）。
交叉耐藥
在核苷類抗乙型肝炎病毒 藥物中已發(fā)現(xiàn)有交叉耐藥現(xiàn)象。在細胞試驗中發(fā)現(xiàn)恩替卡韋對含有拉米夫定和替比夫定耐藥位點變異(rtM2041/V±rtL180M)的乙型肝炎病毒的HBV DNA合成的抑制作用比野生株減弱8至30倍。rtM204I/V±rtL180M、rtL80I/V或rtV173L位點的置換變異，與拉米夫定和替比夫定的耐藥有關，也導致對恩替卡韋的表型敏盛眭降低。細胞培養(yǎng)中，發(fā)現(xiàn)恩替卡韋對有rtN236T或rtA181V阿德福韋耐藥位點置換的重組乙型肝炎病毒的敏感性分別降低0.3和1.1倍。還未在臨床研究中證實恩替卡韋治療有阿德福韋耐藥位點置換的HBV的療效。細胞培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)，從拉米夫定和恩替卡韋都失效的患者中分離出來的病毒株，對阿德福韋敏感，但對拉米夫定依然保持耐藥性。
2.毒理研究:
遺傳毒性
在人類淋巴細胞培養(yǎng)的實驗中，發(fā)現(xiàn)恩替卡韋是染色體斷裂的誘導劑。在Ames實驗（使用傷寒桿菌，大腦埃希菌，使用或不用代謝激活劑）、基因突變實驗和敘利亞倉鼠胚胎細胞轉(zhuǎn)染實驗中，發(fā)現(xiàn)恩替卡韋不是突變誘導劑。在大鼠的經(jīng)口給藥微核實驗和DNA修復實驗中，恩替卡韋也呈陰性。
生殖毒性
在生殖毒性研究中，連續(xù)4周給予思替卡韋，劑量最高達30mg/kg，在給藥劑量超過人體最高推薦劑量1mg/天的90倍時，沒有發(fā)現(xiàn)雄性和雌性大鼠的生育力受到影響，在恩替卡韋的毒理學研究中，當劑量至人體劑量的35倍或以上時，發(fā)現(xiàn)嚙齒類動物與狗出現(xiàn)了輸精管的退行性變。在猴子實驗中，未發(fā)現(xiàn)睪丸的改變。
在大鼠和家免的生殖毒性研究中，口服本品的劑量達200和16mg/kg/天，即相當于人體最高劑量1mg/天的28倍（大鼠）和212倍（家兔）時，沒有發(fā)現(xiàn)胚胎和母體毒性。在大鼠實驗中，當母鼠的用藥量相當于人體劑量3100倍時，觀察到恩替卡韋對胚胎-胎鼠的毒性作用（重吸收）、體重降低、尾巴和脊椎形態(tài)異常和骨化水平降低（脊椎、趾骨和指骨），并觀察到額外的腰椎和肋骨。在家兔實驗中，對雌兔的用藥量為人體的1mg/天劑量的883倍時，觀察到對胚胎胎免的毒性作用（吸收）、骨化水平降低（舌骨），并且第13根肋骨的發(fā)生率增加。在對
出生前和出生后大鼠口服恩替卡韋的研究中發(fā)現(xiàn)用藥量大于人的1mg/天劑量的94倍來對后代產(chǎn)生影響。
恩替卡韋可從大鼠乳汁分泌。
致癌性
在小鼠和大鼠口服恩替卡韋的長期致癌性研究中、藥物暴露量大約分別是人類最高推薦劑量(1mg/天)的42倍（大鼠）和35倍（小鼠）在上進研究中，恩替卡韋致癌性出現(xiàn)陽性結(jié)果。在小鼠試驗中，當劑量至人體劑量的3至40倍時，雄性和雌性小鼠的肺部腺瘤的發(fā)生率增加。當劑量至人體劑量的40倍時，雄性和雌性小鼠的肺部腫瘤的發(fā)生率增加。當劑量至人體劑量的3倍時，雄性小鼠肺部腺瘤和腫瘤發(fā)生率增加；當劑量至人體劑量的40倍時，雄性小鼠的肺部腺癌和腫瘤發(fā)生率增加。小鼠先出現(xiàn)肺細胞增生，繼而出現(xiàn)肺部腫瘤，但給予本品的大鼠、狗和猴中并未發(fā)現(xiàn)肺細胞增生，這提示在小鼠體內(nèi)發(fā)生的肺部腫瘤可能具有種屬特異性。劑量至人體劑量的42倍時，雄性小鼠的肝細胞腫瘤與混合瘤（腫瘤和腺瘤）的發(fā)生率增加。當劑量至人體劑量的40倍時，雌性小鼠的血血管性腫瘤（包括卵巢，子宮的血管瘤和脾臟的血管肉瘤）發(fā)生率增加。在大鼠的試驗中，當劑量至人體劑量的24倍時，雌性大鼠的肝細胞腺瘤的發(fā)生率增加，混合瘤（腫瘤和腺瘤）的發(fā)生率也增加，當劑量至人體劑量的35倍和24倍時，分別在雄性大鼠和雌性大鼠發(fā)現(xiàn)有腦胺質(zhì)瘤、當劑量至人體劑量的4倍時，在雌性大鼠發(fā)現(xiàn)有皮膚纖維瘤。
目前尚不清楚本品嚙齒類動物致癌性試驗的結(jié)果能否預測本品對人體的致癌作用。

1.吸收：健康受試者口服用藥后，本品被迅速吸收，0.5到1.5小時達到峰濃度（Cmax）。每天給藥一次，6～10天后可達穩(wěn)態(tài)，累積量約為兩倍。
食物對口服吸收的影響
進食標準高脂餐或低脂餐并同時口服0.5mg本品會導致藥物吸收的輕微延遲（從原來的0.75小時變?yōu)?0～1.5小時），Cmax降低44-46％，藥時曲線下面積(AUC)降低18-20％。因此，本品應空腹服用（餐前或餐后至少2小時）。
2.分布：藥代動力學資料表明，其表現(xiàn)分布容積超過全身液體量，這說明本品廣泛分布于各組織。體外實驗表明本品與人血漿蛋自結(jié)合率為13％。
3.代謝和清除：在給人和大鼠服用14C標記的恩替卡韋后，未觀察到本品的氧化或乙酰化代謝物，但觀察到少量II期代謝產(chǎn)物葡萄糖醛酸苷結(jié)合物和硫酸結(jié)合物。恩替卡韋不是細胞色素P450 (CY450)酶系統(tǒng)的底物、抑制劑或誘導劑。
在達到血漿峰濃度后，血藥濃度以雙指數(shù)方式下降，選到終末清除半衰期約需128-149小時。藥物累積指數(shù)約為每無一次給藥劑量的2倍，這表明其有效累積半衰期約為24小時。本品王要以原群通過腎臟清除，清障率為給藥量的62-73％。腎清除率為360-471ml/min，且不依賴于給藥劑量，這表明恩替卡韋同時通過腎小球濾過和網(wǎng)狀小管分泌。
4.特殊人群：
性別：本品的藥代動力學不因性別的不同而改變。種族：本品的藥代動力學不因種族的不同而改變。
老年：一項評價年齡與本品藥代動力學關系的研究（口服本品1mg）顯示老年人的AUC較健康年輕人升高29.3％，這很可能是由于個體腎功能的差異所造成的。老年人的用藥劑量參看腎功能不全者的劑量調(diào)節(jié)。
腎功能不全
在不同程度腎功能不全患者（無慢性乙型肝炎病毒感染），包括使用血液透析或CAPD治療的患者中，單次給藥1mg本品后的藥代動力學結(jié)果顯示，清除率隨肌酐清除率的降低而下降。血液透析前2小時單次給藥1mg本品，血液透析4小時能清除約給藥劑量的13％，CAPD治療7天僅能清除約給藥劑量的0.3％。恩替卡韋應在血液透析后給藥。
肝功能不全
在中度和重度肝功能不全(Child-Pugh分級B或C)的患者（不包括慢性乙肝病毒感染患者）中，研究了單次給藥1mg后恩替卡韋的藥代動力學，肝功能不全的患者與健康對照患者的恩替卡韋的藥代動力學相似。因此，無需在肝功能不全患者中調(diào)節(jié)恩替卡韋的給藥劑量。
肝移植后：
目前尚不清楚本品在肝移植患者中的安生性和有效性，一個小型的研究中，在使用穩(wěn)定劑量的環(huán)抱酶素A(n=5)或他克奠司（n=4）治療HBV感染肝移植患者中，由于腎功能的改變，本品在體內(nèi)的總量約為腎功能正常健康人的兩倍。腎功能的改變是導致本品在這些患者中濃度增加的原因。本品與環(huán)孢酶素A或他克莫司之間的藥物動力學的相互作用尚未被正式評價。對于曾經(jīng)或正在接受可能影響腎功能的免疫抑制劑，如環(huán)孢酶素A或他克莫司治療的肝移植受體患者，接受恩替卡韋治療前和治療中，應該嚴密監(jiān)測腎功能（見