卡博施（注射用醋酸卡泊芬凈） 50mg*1瓶

本品主要成份為醋酸卡泊芬凈。
其化學(xué)名稱為：1-[（4R，5 S）-5-[（2-氨乙酸）氨基]-N2-（10,12-二甲基-1-羰基十四烷基）-4-羥基-L-鳥氨酸]-5-[（3R）-3-羥基-L-鳥氨酸]肺白菌素 B0二乙酸鹽。
化學(xué)結(jié)構(gòu)式
分子式：C52H88N10O15·2C2H4O 2
分子量：1213.42
輔料：蔗糖，甘露醇，冰醋酸和氫氧化鈉。

1. 所有患者的用藥說明
本品應(yīng)靜脈緩慢輸注約 1 小時以上。
本品不能經(jīng)靜脈推注給藥。
因為尚未獲得本品與其他經(jīng)靜脈輸注物質(zhì)、添加劑或藥物配伍研究的數(shù)據(jù)，所以請勿將本品與其他藥物混合或者同時輸注。
不得使用任何含有右旋糖（a-D-葡聚糖)的稀釋液，因為本品在含有右旋糖的稀釋液中不穩(wěn)定。
2. 成年患者[18 歲及 18 歲以上]的推薦劑量
常用劑量為 50 mg 每日一次（對于大多數(shù)適應(yīng)癥應(yīng)首先給予 70 mg 負(fù)荷劑量）。對 100 名念珠菌血癥和其他念珠菌感染的成年患者進(jìn)行了每日劑量 150 mg（范圍: 1 至 51 天；中位數(shù): 14 天）的安全性和有效性研究。
更高劑量本品的有效性沒有明顯優(yōu)于本品 50 mg 每日劑量的有效性。在其他本品適用的成年患者中每日劑量高于 50 mg 的有效性不詳。
經(jīng)驗性治療中性粒細(xì)胞減少、伴發(fā)熱患者的可疑真菌感染:
第一天單次 70 mg 負(fù)荷劑量，隨后每天單次 50 mg，療程應(yīng)取決于患者的臨床反應(yīng)。經(jīng)驗性治療應(yīng)持續(xù)至患者的中性粒細(xì)胞減少癥恢復(fù)正常。
確診真菌感染的患者應(yīng)至少治療 14 天；在中性粒細(xì)胞減少癥和臨床癥狀消除后治療還需持續(xù)至少 7 天。如果 50 mg 劑量耐受性好，但缺乏有效的臨床反應(yīng)，可以將每天劑量提高至 70 mg。
念珠菌血癥和其他念珠菌感染（腹腔膿腫、腹膜炎和胸膜腔感染）：
第一天單次 70 mg 負(fù)荷劑量，隨后每天單次 50 mg，療程應(yīng)取決于患者的臨床和微生物學(xué)反應(yīng)。通?？拐婢委煈?yīng)持續(xù)至末次陽性培養(yǎng)后至少 14 天。在中性粒細(xì)胞減少持續(xù)存在的患者中，治療時間可能會更長直至中性粒細(xì)胞減少癥恢復(fù)。
食道念珠菌病
在癥狀恢復(fù)后繼續(xù)給予 50 mg 每日一次治療 7 至 14 天。未研究該適應(yīng)癥的 70 mg 負(fù)荷劑量。由于 HIV 感染患者的口咽部念珠菌病存在復(fù)發(fā)的風(fēng)險，所以應(yīng)考慮抑制性口腔治療[參見“臨床試驗”]。
侵襲性曲霉菌病
第一天單次 70 mg 負(fù)荷劑量，隨后毎天單次 50 mg，療程應(yīng)取決于患者病情的嚴(yán)重程度、免疫抑制的恢復(fù)情況以及臨床反應(yīng)確定。
3. 兒童患者[3 個月至 17 歲]的推薦劑量
對于所有適應(yīng)癥，第一天均應(yīng)給予
70 mg/m2單次負(fù)荷劑量，隨后給予 50 mg/m2每日一次治療。
無論患者的計算劑量為多少，最大負(fù)荷劑量和每日維持劑量不應(yīng)超過 70 mg。
兒童患者（3 個月至 17 歲）的給藥劑量應(yīng)根據(jù)患者的體表面積（BSA）使用 Mosteller 公式計算：
Mosteller 公式 在計算患者的 BSA 后，負(fù)荷劑量（mg）應(yīng)等于 BSA（m2）x70 mg/m2。維持劑量（mg）應(yīng)等于 BSA（m2）x50 mg/m2。
治療的持續(xù)時間應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥個體化考虛，如成年患者的適應(yīng)癥所述[參見“成年患者的推薦劑量”]。如果 50 mg/m2的日劑量臨床反應(yīng)欠佳，但是患者能夠很好的耐受，可以將每日劑量提高至 70 mg/m2（不超過 70 mg）。
4. 肝功能不全患者
對輕度肝功能不全（Child-Pugh 評分 5 至 6 分）的成年患者無需調(diào)整劑量。但對中度肝功能不全（Child-Pugh 評分為 7 至 9 分）的成年患者，推薦在給予第一次 70 mg 負(fù)荷劑量之后，根據(jù)的物代謝動力學(xué)數(shù)據(jù)將本品的治療劑量調(diào)整為 35 mg 每日一次[參見“藥代動力學(xué)”]。目前沒有在嚴(yán)重肝功能不全（Child-Pugh 評分 ＞ 9 分）的成年患者和肝功能不同程度受損的兒童患者中的臨床用藥經(jīng)驗。
5. 腎功能不全患者
無需對腎功能不全患者進(jìn)行劑量調(diào)整。卡泊芬凈是不可透析的;因此在血液透析后不需要補充劑量。
6. 換受藥物清除誘導(dǎo)劑伴隨治療的患者
接受利福平治疔的成年患者的本品治療劑量應(yīng)為 70 mg 每日一次。接受奈韋拉平、依非韋倫、卡馬西平、地塞米松或苯妥英治療的成年患者的本品治療劑量提高至 70 mg 每日一次。
在兒童患者中，本品與藥物清除誘導(dǎo)劑(如利福平、依法韋侖、奈韋拉平、苯妥英、地塞米松或卡馬西平)聯(lián)合使用時，應(yīng)考慮將本品的治療劑量增加至 70 mg/m2每日一次(不超過 70 mg)。
7. 藥物的制備和溶解
由于尚未獲得本品與其他經(jīng)靜脈輸注物質(zhì)、添加劑或藥物配伍研究的數(shù)據(jù)，所以請勿將本品與其他藥物混合或者同時輸注。不得使用任何含有右旋糖(a-D-葡聚糖)的稀釋液，因為本品在含有右旋糖的稀釋液中不穩(wěn)定。
本品的輸注制備:
A.將冷藏的本品藥瓶恢復(fù)至室溫。
B.在無菌條件下在藥瓶中加入 10.8mL0.9％ 氯化鈉注射液、或無菌注射用水、或含對羥基苯甲酸甲酯和對羥基苯甲酸丙酯的無菌注射用水、或含 0.9％ 苯甲醇的無菌注射用水。
本品每瓶均含有人為過量灌裝的藥物。因此，溶解后的藥物濃度參見下表 1。
表 1
白色至類白色藥塊會完全溶解。輕輕混勻直至獲得透明的溶液。在溶解過程中和靜脈輸注前對復(fù)溶液進(jìn)行肉眼檢查，觀察是否存在顆粒物或者變色。請勿使用渾濁或有沉淀物的溶液。
復(fù)溶液在 ≤ 25 ℃ ( ≤ 77℉)溫度下可以保存最長 1 小時。
本品藥瓶僅供單次使用:剩余溶液應(yīng)丟棄。
C.在無菌條件下抽取適量體積(mL)的本品溶液，轉(zhuǎn)移至裝有 250mL0.9％、0.45％ 或 0.225％ 氯化鈉注射液或者乳酸林格氏注射液的靜脈輸注袋(或瓶)內(nèi)。此外，也可以將此體積的本品溶液加入至減容后的 0.9％、0.45％ 或 0.225％ 氯化鈉注射液或者乳酸林格氏注射液中，終濃度不超過 0.5 mg/mL。
如果保存于 ≤ 25 ℃ ( ≤ 77℉)的溫度下，輸注用溶液必須在 24 小時內(nèi)使用，如果保存于 2 至 8 ℃ (36 至 46℉)，則必須在 48 小時內(nèi)使用。
3 個月以上兒童患者的特珠考慮:
按照上述溶解步驟使用 70 mg 或 50mq 裝藥瓶配制復(fù)溶液[參見“兒童患者的推薦劑量\"]。復(fù)溶液的濃度為 7 mg/mL(使用 70 mg 裝藥瓶進(jìn)行溶解時）或 5 mg/mL（使用 50 mg 裝藥瓶溶解時），根據(jù)該濃度和計算的負(fù)荷劑量或維持劑量，從含復(fù)溶液的藥瓶內(nèi)抽取等量的藥物體積。
藥瓶的選擇應(yīng)基于兒童患者總的擬給藥劑量（mg）。為了有助于確定正確的給藥劑量，建議對治療劑量低于 50 mg 的兒童患者采用 50 mg 裝藥瓶（濃度為 5 mg/mL）。對于治療劑量高于 50 mg 的兒童患者，應(yīng)使用 70 mg 裝藥瓶。
無論患者的計算劑量為多少，量大負(fù)荷劑量和每日維持劑量不應(yīng)過 70 mg。

1. 過敏
本品使用過程中有出現(xiàn)過敏反應(yīng)的報道。如果出現(xiàn)過敏癥狀, 應(yīng)停止使用本品并進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幚怼?br />已報告的可能由組胺介導(dǎo)的不良反應(yīng), 包括皮疹、面部腫脹、血管性水腫、瘙癢、溫暖感或支氣管痙攣, 可能需要停止使用本品治療和/或進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幚怼?br />2. 皮膚和皮下組織疾病
上市后使用本品有 Stevens-Johnsons 綜合癥（SJS）和中毒性表皮壞死松解癥（TEN）不良反應(yīng)的病例報告。有皮膚過敏反應(yīng)史的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。
3. 伴隨使用環(huán)孢霉素
僅限于患者可能的受益超過可能的風(fēng)險時，對接受環(huán)孢霉素治療的患者使用本品。在一項臨床研究中，4 名健康成人受試者在第 1 至第 10 天接受本品 70 mg 治疔并在第 10 天接受兩次環(huán)孢素 3 mg/kg 治療（治療間隔 12 小時），有 3 人在第 11 天出現(xiàn)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）一過性升高，檢測結(jié)果是正常上限（ULN）的 2 至 3 倍。在同一研究中，一個單獨的成人受試者組內(nèi)，接受本品 35㎎每日一次共 3 天治療并在第 1 天接受環(huán)胞霉素治療（治療劑量為 3 mg/kg，共 2 次，間隔 12 小時）的 8 名受試者中，有 2 人在第 2 天出現(xiàn) ALT 輕度升高（略高于 ULN）。
在這兩組中天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）和 ALT 同時升高，但升高幅度較小。在另外一項臨床研究中，8 名健康男性中有 2 人出現(xiàn)了小于 2 倍 ULN 的短暫 ALT 升高。在該研究中，在第 1 天和第 12 天給予環(huán)孢霉素治療（4 mg/kg），在第 3 至 13 天給予本品毎日治療（70 mg）。
一名受試者在第 7 天和第 9 天出現(xiàn) ALT 升高，另一名受試者在第 19 天出現(xiàn) ALT 升高。第 27 天時這些升高的結(jié)果恢復(fù)正常。在所有組中。AST 和 ALT 同時升高，但升高幅度較小。在這些臨研究中。環(huán)孢霉素（4 mg/kg 一次給藥或 3 mg/kg 兩次給藥）使卡泊芬凈的 AUC 増加了約 35％。
在一項回顧性上市后研究中，對 40 名免疫抑制患者（其中 37 人為移植受體）給予 1 至 290 天本品和環(huán)孢霉素治療（中位數(shù)為 17.5 天）。其中 14 名患者（35％）在伴隨治療或 14 天隨訪期間出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高（＞5 倍正常值上限或者 ＞ 3 倍基線值）；其中 5 名患者被認(rèn)為可能與伴隨治療有關(guān)。
1 名患者膽紅素升高，考慮可能與伴隨治療相關(guān)。沒有患者出現(xiàn)肝臟毒性或嚴(yán)重肝病的臨床證據(jù)。4 名患者因各種原因所致肝酶實驗室檢測值異常而終止研究。
其中 2 人考慮可能與本品和/或環(huán)孢霉素治庁以及其他可能的原因有關(guān)。
在前瞻性侵襲性曲霉菌病和特許使用研究中，有 4 名成年患者接受了本品（50 mg/天）和環(huán)孢霉素 2 至 56 天的治療。
這些患者沒有出現(xiàn)肝酶升高。
考慮到這些數(shù)據(jù)的局限性，只應(yīng)在潛在受益超過潛在鳳險的患者中進(jìn)行本品和環(huán)孢霉素聯(lián)合治療。在伴隨治療過程中應(yīng)對肝功能檢查異常的患者進(jìn)行監(jiān)測并評價繼續(xù)治療的風(fēng)險/受益。
4. 肝臟功能的影響
在接受本品治療的健康志原者以及成人和兒童患者中已發(fā)現(xiàn)肝功能實驗室檢查異常。在一些基礎(chǔ)病情嚴(yán)重、接受本品治療的同時還需要多種藥物伴隨治療的成人和兒童患者中，有個別病例報告出現(xiàn)臨床嚴(yán)重的肝功能不全、肝炎和肝衰竭；尚未確定這些事件與本品治療有因果關(guān)系。
在本品治療期間應(yīng)對肝功能檢查異常的患者進(jìn)行監(jiān)測以判斷肝功能的變化并評價是否繼續(xù)使用本品。

孕婦：
妊娠類別 C
未在妊娠婦女中對本品的使用進(jìn)行充分和良好對照的研究。在動物研究中，卡泊芬凈可引起胚胎毒性，包括胚胎吸收増加、圍植入期胚泡丟失增加和胎仔多部位不完全骨化。只有在判斷對胎兒潛在受益超過潛在風(fēng)險時才可以在妊娠期間使用本品。
以體表面積計，妊娠大鼠給予與人治疔劑量相當(dāng)?shù)目ú捶覂簦渥哟鷷霈F(xiàn)顱骨和軀干骨化不全及頸肋發(fā)生率增高。再吸收和圍植入期胚泡丟失現(xiàn)象也增多。
以體表面積計，妊娠家兔給予人治療劑量 2 倍的卡泊芬凈，其子代距骨/跟骨不完全骨化的發(fā)生率增高，胚胎再吸收現(xiàn)象也增多。卡泊芬凈可以穿過大鼠和家免的胎盤屏障井可在胎仔血漿中檢出。
哺乳婦女：
尚不清楚卡泊芬凈是否能由人類乳汁中排出。在藥物治療的哺乳期大鼠乳汁中發(fā)現(xiàn)卡泊芬凈。由于很多藥物均可分泌至人類乳汁中，因此在對哺乳期婦女用卡泊芬凈時應(yīng)當(dāng)慎重。

藥理作用
作用機(jī)制：
卡/泊芬凈是一種可以抑制易感曲霉菌`屬和念珠菌屬細(xì)胞壁基本成份β（1，3）-D-葡聚糖合成的棘白菌素。在哺乳動物細(xì)胞中不存在β（1，3）-D-葡聚糖?？ú捶覂魧δ钪榫鷮俸蜔熐咕z的活性細(xì)胞生長部位有活性作用。
體外活性：
己經(jīng)證明卡泊芬凈在體外和臨床感染中對下述微生物的大部分菌株有活性：
煙曲霉菌
黃曲霉菌
土曲霉菌
白念珠菌
光滑念珠菌
吉利蒙念珠菌
克魯斯念珠菌
近平滑念珠菌
熱帶念珠菌
藥敏試驗方法：
曲霉菌屬和其他絲狀真菌
尚未建立曲霉菌屬和其他絲狀真菌的解釋標(biāo)準(zhǔn)。
念珠菌屬
卡泊芬凈針對念珠菌屬的解釋標(biāo)準(zhǔn)僅用于使用臨床買驗室和標(biāo)準(zhǔn)研究所（CLSI）微量肉湯稀釋法 M27A 進(jìn)行的試驗，在 24 小時觀察念珠菌生長被部分抑制，來確定最小抑菌濃度（MIC）。
微量肉湯稀釋技術(shù)：使用定顯法確定抗真菌最小抑菌濃度（MICs）。通過這些 MICs 估計念球菌屬對抗真菌藥物的敏感性。應(yīng)使用 24 小時標(biāo)準(zhǔn)化操作確定 MICS。標(biāo)準(zhǔn)化操作以包含接種物標(biāo)準(zhǔn)化濃度和卡泊芬凈粉末標(biāo)準(zhǔn)化濃度的微量肉湯稀釋法（培養(yǎng)基）為基礎(chǔ)。
應(yīng)根據(jù)表中所列的標(biāo)準(zhǔn)對 MIC 值做出解釋。
敏感性
質(zhì)量控制：
標(biāo)準(zhǔn)化藥敏試驗操作需要使用質(zhì)量控制有機(jī)體對檢測操作的技術(shù)性進(jìn)行控制。標(biāo)準(zhǔn)卡泊芬凈粉末的檢測結(jié)果應(yīng)在下表所列的范圍內(nèi)。
注意：質(zhì)控微生物是內(nèi)在生物學(xué)特性與耐藥機(jī)制有關(guān)并且在真菌內(nèi)進(jìn)行基因表達(dá)的有機(jī)體的特殊菌株；用于微生物控制的特殊菌株沒有臨床意義。
質(zhì)控
體內(nèi)活性：
在散播感染白念珠菌后 24 小時，卡泊芬凈通過非腸道的注射治療對免疫活性和免疫抑制小鼠有效，感染小鼠的存活終點延長并且靶器官內(nèi)的白念珠菌減少。在散插或肺部感染煙曲霉菌后 24 小時對免疫活性和免疫抑制嚙齒類動物給予卡泊芬凈經(jīng)非腸道的注射治療，動物存活時間延長，該現(xiàn)象與霉菌負(fù)荷減少無顯著相關(guān)。
耐藥性：
卡泊芬凈 MIC ≤ 2 μg/mL（易感）提示如果卡泊芬凈達(dá)到治療濃度，念珠菌分離株可能被抑制；如果分離株對卡泊芬凈的易感性不屬于易感類型，則治療結(jié)果會降低。在白念珠菌感染的小鼠模型和一些念珠菌感染患者中，對抑制念珠菌分離株生長所需卡泊芬凈的濃度為 ＞ 2 μg/mL 的念珠菌的突破感染進(jìn)行研究。其中部分分離株在 FKS1 基因發(fā)生突變。念珠菌屬和曲霉菌屬不同臨床分離株的藥物耐受發(fā)生率尚不清楚。
藥物相互作用：
卡泊芬凈和兩性霉素 B 聯(lián)合用藥的體外和體內(nèi)研究提示對煙曲霉菌或白念珠菌的抗真菌活性沒有持抗作用。這些結(jié)果的臨床意義不明。
毒理研究
致癌性：
未進(jìn)行長期動物研究來評估本品的潛在`致癌性。
遺傳毒性：
卡泊芬凈的 Ames 試驗和哺乳動物細(xì)胞（V79 中國倉鼠肺纖維細(xì)胞）遺傳突変試驗、堿洗脫/大鼠肝細(xì)胞 DNA 鏈斷裂試驗和中國倉鼠卵巢細(xì)胞染色體畸變試驗結(jié)果均為陰性。在小鼠骨髓微核試驗中，卡泊芬凈靜脈給藥劑量達(dá) 12.5 mg/kg 時（以體表面積計，相當(dāng)于人 1 mg/kg 劑量）未^發(fā)現(xiàn)遺傳毒性。
生殖毒性：
大鼠靜脈注射卡泊芬凈劑量達(dá) 5 mg/kg 時生育和生殖能力未受到影響。大鼠 5 mg/kg 暴露量與接受 70 mg 劑量治療的患者相似。
以體表面積計，妊娠大鼠給予與人治療劑量相當(dāng)?shù)目ú捶覂?，其子代會出現(xiàn)顱骨和軀干骨化不全及頸肋發(fā)生率増高。再吸收和圍植入期胚泡丟失現(xiàn)象也増多。以體表面積計，妊娠家兔給予人治療劑量 2 倍的卡泊芬凈，其子代距骨/跟骨不完全骨化的發(fā)生率増高，胚胎再吸收現(xiàn)象也増多。
卡泊芬凈可以穿過大鼠和家兔的胎盤屏障并可在胎仔血漿中檢出。
其他
在一項為期 5 周的猴研究中，當(dāng)暴露量達(dá)成人患者 70 mg 劑量下 4 至 6 倍時，通過顯微鏡在一些動物的肝臟可以觀察到彌散的小的囊下壞死病灶（5 mg/kg 組：2/8；8 mg/kg 組：4/8）；但是，在另一項為期 27 周的研究中，卻未發(fā)現(xiàn)類似劑量給藥后出現(xiàn)上述組織病理學(xué)表現(xiàn)。
在一項在嬰兒猴中進(jìn)行的為期 5 周的研究中，當(dāng)暴露量達(dá)到兒童患者 50 mg/m2每日一次維持治療的 3 倍時，未見與給藥相關(guān)的發(fā)現(xiàn)。

按照適應(yīng)癥對成人臨床研究的結(jié)果進(jìn)行了介紹，其后為兒童臨床研究的結(jié)果。
中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗性治療：
在一項雙盲研究中，1111 名中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱（＜500 個細(xì)胞 mm3）的患者被隨機(jī)分配接受本品（第一天給予 70 mg 負(fù)荷劑量，隨后為 50 mg/天）或者 AmBisome（3 mg/kg/天）每日一次治療。根據(jù)風(fēng)險類別（接受同種異體干細(xì)胞移植或急性白血病復(fù)發(fā)的患者為高風(fēng)險患者）和既往接受的預(yù)防性抗真菌治療對患者進(jìn)行分層。24％ 的患者為高風(fēng)臉患者，56％ 的患者既往曾接受過預(yù)防性抗真菌治療。
對于治療后 5 天持續(xù)發(fā)熱或者病情惡化的患者，可將治療判量調(diào)整為本品 70 mg/天或 AmBisome5 mg/kg/天。繼續(xù)治療直至中性粒細(xì)胞減少癥恢復(fù)（除非有文件記錄證明為真菌感染，否則治療不要超過 28 天）。
良好的整體應(yīng)答需要達(dá)到以下所有標(biāo)準(zhǔn)：治療結(jié)束后 7 天未出現(xiàn)有記錄的突破性真菌感染、研究治療結(jié)束后 7 天仍然存活、未因藥物相關(guān)性毒性或缺乏有效性終止研究藥物治療、中性粒細(xì)胞減少期間發(fā)熱癥狀恢復(fù)以及成功治療有記錄的基線真菌感染。
從多種應(yīng)答率來看，本品在經(jīng)驗性治療中性粒細(xì)胞減少伴持續(xù)發(fā)熱患者中的效果與 AmBisome 相當(dāng)（參見表 8）。
表 8
念珠菌血癥和其他念珠菌感染（腹腔膿腫、腹膜炎和胸膜腔感染）：
在一項隨機(jī)、雙盲研究中，已明確診斷為侵裝性念珠菌血癥的患者接受本品治療（第一天為 70 mg 負(fù)荷劑量，隨后為 50 mg/天）或兩性霉素 B 脫氧膽酸鹽（非中性粒細(xì)胞減少患者為 0.6 至 0.7 mg/kg/天；中性粒細(xì)胞減少患者為 0.7 至 1 mg/kg/天）每日一次治療。
按照中性粒細(xì)胞減少狀態(tài)和 APACHEII 評分對患者分層。本研究不包含念珠菌引起的心內(nèi)膜炎、腦膜炎或骨髓炎患者。
達(dá)到入組標(biāo)準(zhǔn)并且接受一次或多次靜脈研究治療的患者將在靜脈研究治療結(jié)束時參與改良意向治療[MITT]分析。在該時間點的良好應(yīng)答要求同時達(dá)到癥狀/體征恢復(fù)/改善和念珠菌感染微生物清除。
共入組了 239 名患者，患者分布情況見表 9。
表 9
在 239 名入組患者中，有 224 人達(dá)到 MITT 人群的入組標(biāo)準(zhǔn)（109 人接受本品治療，115 人接受兩性霉素 B 治療）。在這 224 名患者中，有 186 人患有念珠菌血癥（92 人接受本品治療，94 人接受兩性霉素 B 治療）。
兩組中絕大多數(shù)念珠菌血癥患者均未出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少（87％）并且 APACHE II 評分低于或等于 20（77％）。大多數(shù)念珠菌血癥感染由白色念珠菌引起（39％），其次為近平滑念珠菌（20％）、熱帶念珠菌（17％）、光滑念珠菌（8％）和克魯斯念珠菌（3％）。
在靜脈研究治療結(jié)束時，本品在 MITT 人群中對念珠菌血癥的治療效果與兩性霉素 B 相當(dāng)。在其他有效性時間點（靜脈研究治療第 10 天、所有抗真菌治療結(jié)東時、治療后 2 周隨訪以及治療后 6 至 8 周隨訪），本品有效性與兩性霉素 B 相當(dāng)。
結(jié)局、復(fù)發(fā)和死亡率數(shù)據(jù)參見表 10。
表 10
在該研究中，在 19 名非中性粒細(xì)胞減少的患者中對本品治療腹腔膿腫、腹膜炎和胸膜腔念珠菌感染的有效性進(jìn)行評價。其中有 2 名患者合并有念珠菌血癥。在這 19 名患者中，有 11 人的念珠菌感染只是其多種微生物感染的一部分并且需要額外的外科治療。
腹膜炎、膿腫（肝臟、脾臟和膀胱膿腫）、胸膜腔感染、胸腹混合感染、腹部膿腫和腹膜炎混合感染以及念珠菌肺炎患者的良好應(yīng)答情況分別為 9/9、3/4、2/2、1/2、1/1 和 0/1。
從整體上講，在研究所涉及的所有部位感染中，本品對主要終點的有效性與兩性霉素 B 相當(dāng)。
在該研究中，本品在中性粒細(xì)胞減少伴念珠菌血癥患者中的有效性數(shù)據(jù)有限。在另外一項單獨的特許使用研究中，4 名脾臟念珠菌血癥患者繼其他抗真菌藥物長期治療后接受延長時間的本品治療；其中 3 人達(dá)到良好應(yīng)答。
在另一項隨機(jī)、雙盲研究中，197 名明確診斷為侵襲性念珠菌血癥的患者接受本品 50 mg/天（第一天給予 70 mg 負(fù)荷劑量）或本品 150 mg/天治療。研究所使用的診斷標(biāo)準(zhǔn)、評價時間點和有效性終點與前面的研究相似。研究不包含念珠菌引起的心內(nèi)膜炎、腦膜炎或骨髓炎患者。
雖然該研究設(shè)計對兩個劑量的安全性進(jìn)行了比較，但是樣本量不夠大，而不能反映罕見或者非預(yù)期性不良事件的差異[參見“不良反應(yīng)”]。未發(fā)現(xiàn) 150 mg 每日治療的有效性顯著優(yōu)于 50 mg 劑量。
食道念珠菌?。ê涂谘什磕钪榫〉南嚓P(guān)信息）：
在一項大型、對照、非劣效性臨床試驗和兩項較小的劑量-反應(yīng)研究中對本品治療食道念珠菌病的安全性和有效性進(jìn)行評價。
在這 3 項研究中，要求患者有食道念珠病的癥狀和微生物學(xué)檢結(jié)果；大多數(shù)患者有進(jìn)展性 AIDS（CD4 細(xì)胞計數(shù) ＜ 50/mm3）。
在一項大型研究的 166 名通過基線培養(yǎng)確診為食道念珠菌病的患者中，有 120 人以白念珠菌、2 人以熱帶念珠菌作為唯一的基線病原體，而其他 44 名患者培養(yǎng)物檢查則提示為白念珠菌與其他一種或多種念珠菌混合感染。
在比較本品 50 mg/天和氟康唑 200 mg/天靜脈輸注治療食道念珠菌病的大型、隨機(jī)、雙盲研究中，患者的平均治療時間為 9 天（范圍為 7-21 天）。
終止研究治療后 5 至 7 天的良好應(yīng)答要求癥狀完全恢復(fù)并且內(nèi)窺鏡檢查結(jié)果明顯改善。內(nèi)窺鏡鏡應(yīng)答以基線疾病的嚴(yán)重程度（使用 4 級評分）為基礎(chǔ)，要求較基線內(nèi)窺鏡評分至少降低 2 級或者基線評分為 2 級或以下的患者降低至 0 級。
如表 11 所示，對本品和氟康唑有良好整體應(yīng)答的患者比例相當(dāng)。
表 11
兩組有良好癥狀應(yīng)答的患者比例也相當(dāng)（本品和氟康唑分別為 90.1％ 和 89.4％）。另外，對二者有良好內(nèi)窺鏡應(yīng)答的患者比例也相當(dāng)（本品和氟康唑分別為 85.2％ 和 86.2％）。
如表 12 所示，兩組在治療后第 14 天隨訪時食道念珠菌病的復(fù)發(fā)率相似。在治療后第 28 天隨訪時，本品治療組復(fù)發(fā)率在數(shù)值上較高，但是差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。
表 12
該試驗的目的是確定本品在治療食道念珠菌病中與氟康唑比較的非劣效性，在該試驗中有 122 名患者（70％）還同時患有口咽部念珠菌病。良好應(yīng)答是指口咽部疾病的所有癥狀以及所有肉眼可見的口咽部病灶完全消退。
在治療后 5 至 7 天的隨訪中，本品治療組良好口咽部應(yīng)答的患者比例在數(shù)字上較低，但是差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。在治療后 14 天和 28 天隨訪中，本品治療組口咽部念珠菌病復(fù)發(fā)率顯著高于氟康唑組。結(jié)果見表 13。
表 13
兩項小型劑量范國研究的結(jié)果對大型研究證明的本品對食道念珠菌病的有效性進(jìn)行了確證。
雖然尚不了解感染分離株對氯康唑的體外易感性，但是在至少 200 mg 氟康唑連續(xù)治療 7 天無效的 10 種食道白念珠感染中，本品對其中 7 種有效。
侵襲性曲霉菌?。?br />一項開放性非對照研究入組了 69 例 18-80 歲侵襲性曲霉病患者，以評估卡泊芬凈的安全性、耐受性和療效。入組的患者對既往其他抗真菌治療無效或者無法耐受。治療無效患者是指兩性霉素 B、兩性霉素 B 脂質(zhì)體、伊曲康唑或報告具有抗曲霉菌活性的研究型吡咯類藥物治療至少 7 天后疾病發(fā)生進(jìn)展或者病情沒有改善者。
對既往治療無法耐受是指出現(xiàn)肌酐水平升高 2 倍（或者治療期間肌酐 ≥ 2.5 mg/dL）、其他急性反應(yīng)或輸注相關(guān)毒性。在研究入組時，有肺部疾病患者的侵襲性曲霉菌診斷必須是確診（組織病理學(xué)陽性或通過有創(chuàng)性操作獲得的組織培養(yǎng)陽性）或擬診（放射顯影陽性或 CT 加支氣管肺泡灌洗液或痰培養(yǎng)，半乳甘露聚糖酶聯(lián)免疫吸附試驗和/或聚合酶鏈反應(yīng)的支持性證據(jù)）。
有肺部以外疾病的患者必須確診為侵襲性曲霉菌病。上述定義參考霉菌病研究組標(biāo)準(zhǔn)。給予患者本品單次 70 mg 負(fù)荷劑量，繼之以 50 mg 每日一次治療。治療的平均持續(xù)時間為 33.7 天，范圍為 1 至 162 天。
由一個獨立的專家組進(jìn)行患者數(shù)據(jù)評價，包括侵襲性曲霉菌病的診斷、對既往抗真菌治療的應(yīng)答和耐受性、本品的治療療程以及臨床結(jié)局。
良好應(yīng)答是指所有癥狀和體征以及放射性檢查結(jié)果完全恢復(fù)（完全應(yīng)答）或者出現(xiàn)有臨床意義的改善（部分應(yīng)答）。將穩(wěn)定、非進(jìn)展性疾病判定為非良好應(yīng)答。
在入組的 69 名患者中，63 名達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)并有結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)；其中 52 名患者的治療時間超過 7 天。53 名患者（84％）對既往的抗真菌治療無效，10 名患者（16％）對既往治療不能耐受。45 名患者有肺部疾病，18 名患者有肺部以外疾病。基礎(chǔ)疾病包括血液惡性腫瘤（N＝24）、同種異體骨髓移植或肝細(xì)胞移植（N＝18）、器官移植（N＝8）、實體瘤（N＝3）或者其他疾?。∟＝10）。研究中的所有患者均因其基礎(chǔ)疾病接受伴隨治療。18 名患者接受他克莫司和本品聯(lián)合治療，其中 8 人還同時接受麥考酚酯治療。
從總體上講，專家組判定 41％（26/63）至少接受一次本品治療的患者有良好應(yīng)答。在本品治療超過 7 天的患者中，50％（26/52）的患者達(dá)到良好應(yīng)答。在對既往治疔無效或不能耐受的患者中，良好應(yīng)答率分別為 36％（19/53）和 70％（7/10）。在有肺部疾病和肺部以外疾病的患者中，應(yīng)答率分別為 47％（21/45）和 28％（5/18）。在 8 名有肺部以外疾病伴確診、擬診或疑似的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者中，有 2 人達(dá)到良好應(yīng)答。在這 8 名患者中，有 2 人在治療期間病情加重并出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥。
在對伊曲康唑、兩性霉素 B 和/或兩性霉素 B 脂質(zhì)體治療無效或不能耐受的侵襲性曲霉菌病患者中本品治療有效。但是，尚未在活性對照臨床研究中對本品初始治療侵襲性曲霉菌病的有效性進(jìn)行評價。
兒童患者：
在兩項前瞻性、多中心臨床試驗中評價了本品在 3 個月至 17 歲兒童患者中的安全性和有效性。
第一項研究是一項隨機(jī)、雙盲研究，共入組 82 名年齡為 2 至 17 歲的患者，該研究在中性粒細(xì)胞減少伴持續(xù)發(fā)熱的兒童患者中作為經(jīng)驗治療，按照 2：1 的分組比例（卡泊芬凈 56 人、AmBisome26 人）對本品（第一天 70 mg/m2負(fù)荷劑量，隨后為 50 mg/m2靜脈輸注每日一次[每日治療劑量不超過 70 mg]）和 AmBisome（3 mg/kg 靜脈輸注每日一次）進(jìn)行比較。有效性評價的研究設(shè)計和標(biāo)準(zhǔn)與成年患者相似。
根據(jù)風(fēng)險類型對患者進(jìn)行分層（接受同種異體干細(xì)胞移植或急性白血病復(fù)發(fā)的患者為高風(fēng)險患者）。兩個治療組共有 27％ 的患者為高風(fēng)險。中性粒細(xì)胞減少伴持續(xù)發(fā)熱兒童患者的良好整體應(yīng)答率參見表 14。
表 14
另一項研究是一項前瞻性、開放性的非對照研究，在念珠菌血癥和其他念珠菌感染、食道念珠菌病和侵性曲霉菌?。ㄗ鳛檠a救治療）兒童患者（年齡為 3 個月至 17 歲）中對卡泊芬凈的安全性和有效性進(jìn)行評價。該研究以已建立的 EORTC/MSG 標(biāo)準(zhǔn)（確診感染/擬診感染）作為診斷標(biāo)準(zhǔn)；這些標(biāo)準(zhǔn)與針對成人不同適應(yīng)癥使用的標(biāo)準(zhǔn)相似。同樣，有效性時間點和在該研究中使用的終點也與對應(yīng)的成人研究相似。所有患者的本品治療劑量為：第一天 70 mg/m2負(fù)荷劑量，隨后為 50 mg/m2靜脈輸注每日一次（每日治療劑量不超過 70 mg）。
在 49 名接受本品治療的入組患者中，48 人參與有效性分析（1 名患者因在基線無曲霉菌病或念珠菌感染而被排除）。在這 48 名患者中，37 人為念珠菌血癥或其他念珠菌感染，10 人為侵襲性曲霉菌病，1 人為食道念珠菌病。大多數(shù)念珠菌血癥或其他念珠菌感染系由白念珠菌引起（35％），其次為近平滑念珠菌（22％）、熱帶念珠苗（14％）和平滑念球菌（11％）?？ú捶覂糁委熃Y(jié)束后的良好應(yīng)答率（按適應(yīng)癥）為：念珠菌血癥或其他念珠菌感染：30/37（81％）、侵性曲霉菌?。?/10（50％）和食道念珠菌?。?/1。

1. 藥代動力學(xué)/概況
成人和兒童的藥代動力學(xué)參數(shù)列于表 15。
分布：
在單次 1 小時靜脈輸注后卡泊芬凈血漿濃度的下降呈多相性特點。在輸注結(jié)束后很快會出現(xiàn)一個短暫的α相，接著出現(xiàn)一個β相（半哀期為 9 至 11 小時），該相反映了藥物分布的主要特點井表明在給藥后 6 至 48 小時（在該時間段血漿藥物濃度降低了 10 倍）藥物濃^度呈明確的對數(shù)-線性表現(xiàn)。另外還出現(xiàn)了一個額外的較長半衰期，即γ相（半衰期為 40-50 小時）。影響血漿清除的主要機(jī)制是分布，而非排泄或生物轉(zhuǎn)化。
卡泊芬凈與白蛋白廣泛結(jié)合（~97％），且分布進(jìn)入血紅細(xì)胞的量極低。質(zhì)量平衡結(jié)果顯示在 70 mg[3H]醋酸卡泊芬凈單次給藥后 36 至 48 小時大約有 92％ 的放射性標(biāo)記藥物分布進(jìn)入組織。在給藥后最初 30 小時內(nèi)卡泊芬凈幾乎沒有排泄或進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化。
代謝：
卡泊芬凈通過水解和 N-乙?；饔镁徛x。卡泊芬凈也會通過自發(fā)化學(xué)降解為一個開環(huán)肽復(fù)合物 L-747969。在[3H]酸卡泊芬凈單次給藥后稍后的時間點（給藥后 ≥ 5 天），血漿中放射標(biāo)記的共價結(jié)合水平較低（ ≤ 7 皮克分子/㎎蛋白，或者 ≤ 給藥量的 1.3％），這可能是因為卡泊芬凈至 L-747969 的化學(xué)降解過程中會形成兩個活性中間體。
其他代謝包括水解成為結(jié)構(gòu)氨基酸及其降解產(chǎn)物，包括二羥基高酪氨酸和 N-乙二羥基高酪氨酸。這兩種酪氨酸衍生物僅出現(xiàn)于尿液，提示這些衍生物通過腎臟被快速清除。
排泄：
進(jìn)行了 2 項放射標(biāo)記單次給藥的藥代動力學(xué)研究。第 1 項研究采集超過 27 天的血漿、尿液和糞便樣本，第 2 項研究采集 6 個月以上的血漿樣本。在給藥后 24 至 48 小時內(nèi)放射性和卡泊芬凈的血漿濃度相似；其后藥物水平較放射性降低更快。
在血漿中，卡泊芬凈在給藥后 6 至 8 天濃度低于定量限，而放射標(biāo)記在給藥后 22.3 周才低于定量限。在[3H]醋酸卡泊芬凈單次靜脈輸注給藥后，卡泊芬凈及其代謝產(chǎn)物在人體中的排泄情況為：給藥劑量的 35％ 經(jīng)由糞便排泄，41％ 經(jīng)由尿液排泄。有少量卡泊芬凈以原型藥形式從尿中排出（~1.4％ 的給藥劑量）。母體藥物的腎臟清除率較低（~0.15 mL/分鐘），卡泊芬凈的總清除率為 12 mL/分鐘。
2. 特殊人群
腎功能不全者：
在一項 70 mg 單次劑量的臨床研究中，在輕度腎功能受損的健康成人志愿者（肌酐清除率為 50 至 80 mL/分鐘）和對照受試者中，卡泊芬凈的藥代動力學(xué)相似。對于中度（肌酐清除率為 31 至 49 mL/分鐘）、重度（肌酐清除率為 5 至 30 mL/分鐘）和終末期（肌酐清除率 ＜ 10 mL/分鐘和透析依賴）腎功能受損患者，卡泊芬凈單次給藥后，其血漿濃度適度升高（AUC 范國：30 至 49％）。
但是，在接受本品 50 mg 每日一次的多次給藥的侵襲性曲霉菌病、念珠菌血癥或其他念珠菌感染（腹腔膿腫、腹膜炎或胸膜腔感染）成年患者中，輕度至終末期腎功能受損對卡泊芬浄的濃度沒有明顯影響。無需對腎功能受損患者進(jìn)行劑量調(diào)整?？ú捶覂舨荒芡ㄟ^透析清除，因此在血液透析后不需要補充劑量。
肝功能不全者：
在有輕度-肝功能不全（Chid-Pugh 評分為 5 至 6 分）的成年患者中，卡泊芬凈 70 mg 單次給藥后的血漿濃度相比健康對照受試者 AUC 升高了大約 55％。在一項 14 天的多次給藥研究中（第一天 70 mg，隨后每天 50 mg），有輕度肝功能不全的成年患者在第 7 天和第 14 天血漿濃度較健康對照受試者適度升高（AUC 升高 19％ 至 25％）不建議對輕度肝功能不全患者進(jìn)行劑量調(diào)整。
有中度肝功能不全（Chid-Pugh 評分為 7 至 9 分）的成年患者在接受本品 70 mg 單次給藥后卡泊芬凈平均血漿 AUC 較對照受試者升高了 76％。根據(jù)這些藥代動力學(xué)數(shù)據(jù)，建議降低中度肝功能不全成年患者的治療劑量[參見“用法用量”]。
目前沒有在嚴(yán)重肝功能不全成年患者（Chid-Pugh 評分 ＞ 9 分）和不同程度肝功能受損兒童患者中的臨床用藥經(jīng)驗。
性別：
健康成年男性和女性在卡泊芬凈 70 mg 單次給藥后的血漿濃度相似。在 50 mg 每日一次連續(xù)給藥 13 天后，女性的卡泊芬凈血漿濃度略高于男性（曲線下面積[AUC]約增加 22％）。無根據(jù)性別進(jìn)行劑量調(diào)整。
人種：
患者藥代動力學(xué)數(shù)據(jù)的回歸分析提示卡泊芬凈的藥代動力學(xué)在白種人、黑人和西班牙人種沒有顯著的臨床差異。無需根據(jù)人種對治療劑量進(jìn)行調(diào)整。
老年患者：
健康老年男性和女性（ ≥ 65 歲）在卡泊芬凈 70 mg 單次給藥后的血漿濃度略高于健康年輕男性（AUC 約增加 28％）。在經(jīng)驗性治療或者念珠菌血癥或其他念珠菌感染（腹腔膿腫、腹膜炎或胸膜腔感染）患者中，年齡對老年患者相對于年輕患者也呈現(xiàn)類似的適度影響。無需對老年患者進(jìn)行劑量調(diào)整[參見“老年用藥”]。
兒童患者：
在 5 項包含年齡小于 18 歲兒童患者的前瞻性研究中對本品講行了研究，其中 3 項為兒童藥代動力學(xué)研究[初始研究在青少年（12-17 歲）和兒童（2-11 歲）中進(jìn)行，然后在幼兒患者（3-23 個月）中進(jìn)行，繼之在新生兒和嬰兒（＜3 個月）中進(jìn)行研究 [參見“兒童用藥”]。
表 15 列出了兒童和成年患者本品多次給藥后的藥代動力學(xué)參數(shù)。
表 15
藥物相互作用：
體外研究表明醋酸卡泊芬凈不是細(xì)胞色素 P450（CYP）系統(tǒng)的抑制劑。在臨床研究中，卡泊芬凈不會誘導(dǎo)改變其他藥物經(jīng) CYP3A4 代謝?？ú捶覂舨皇?P-糖蛋白的底物，只是細(xì)胞色素 P450 酶的弱底物。
在健康成人志愿者中進(jìn)行的臨床研究顯示伊曲康唑、兩性霉素 B、麥考酚酯、奈非那韋或他克莫司不會影響本品的藥代動力學(xué)。本品對伊曲康唑、兩性素 B 或麥考酚酯的活性代謝物的藥代動力學(xué)也沒有影響。
環(huán)孢霉素：在 2 項成人臨床研究中，環(huán)孢霉素（4 mg/kg 一次給藥或 3 mg/kg 兩次給藥）使卡泊芬凈的 AUC 増加了約 35％。本品不會增加環(huán)孢霉素的血漿濃度。本品與環(huán)孢霉素聯(lián)合給藥時會出現(xiàn)肝臟 ALT 和 AST 短暫性升高[參見“注意事項”]。
他克莫司：與他克莫司單獨給藥的對照期相比，接受本品 70 mg 每日一次給藥的健康成人受試者在第 10 天給予他克莫司（0.1 mg/kg，兩次給藥，間隔 12 小時）后，本品使他克莫司（FK-506、 Prograf?）的血 AUC0-12、最大血藥濃度（Cmax）和 12 小時血液濃度（C12 小時）分別降低了約 20％、16％ 和 26％。對接受兩種藥物聯(lián)合治療的患者，應(yīng)對他克莫司的血液濃度進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測，同時建議對他克莫司的治療劑量進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。
利福平：一項在健康成人志愿者中進(jìn)行的利福平-卡泊芬凈相互作用研究顯示，聯(lián)合給藥時卡泊芬凈的谷濃度降低了 30％。對于接受利福平治療的成年患者，本品的治療劑量應(yīng)為 70 mg 每日一次。
其他藥物清除誘導(dǎo)劑：
成人：另外，成年患者藥代動力學(xué)數(shù)據(jù)的回歸分析提示其他藥物清除誘導(dǎo)劑（依非韋倫、奈韋拉平、苯妥英、地塞米松或卡馬西平）在與本品聯(lián)合用藥時可能會導(dǎo)卡泊芬凈濃度出現(xiàn)有臨床意義的降低。尚不清楚卡泊芬凈分布被哪種藥物清除機(jī)制誘導(dǎo)。在成年患者中進(jìn)行本品和藥物清除誘導(dǎo)劑如依非韋倫、奈韋拉平、苯妥英、地塞米松或卡馬西平聯(lián)合給藥時，本品的每日治療劑量應(yīng)考慮使用 70 mg。
兒童：在兒童患者中，藥代動力學(xué)數(shù)據(jù)回歸分析的結(jié)果提示本品在與地塞米松聯(lián)合用藥時可能會導(dǎo)致卡泊芬凈谷濃度出現(xiàn)有臨床意義的降低。該發(fā)現(xiàn)提示在與誘導(dǎo)劑聯(lián)合給藥時兒童患者可能也會出現(xiàn)類似成人的藥物濃度降低現(xiàn)象。在兒童患者中進(jìn)行本品和藥物清除誘導(dǎo)劑如利福平、依非韋倫、奈韋拉平、苯妥英、地塞米松或卡馬西平聯(lián)合給藥時，本品的治療劑量應(yīng)考慮使用 70 mg/m2（實際每日劑量不超過 70 mg）。