萬艾可（枸櫞酸西地那非口崩片） 50mg*4片

劑量 成人用藥 本品在性活動前約 1 小時按需服用。推薦劑量為50mg?；谒幮Ш湍褪苄?，劑量可增加至 100mg（最大推薦劑量）。對于劑量需增加至 100mg 的患者，可連續(xù)服用2片50mg口腔崩解片。推薦每日最多服用 1 次。在沒有 性刺激時，推薦劑量的西地那非不起作用。 特殊人群用藥 老年患者用藥：老年患者（≥65 歲）起始劑量以 25mg 為宜。 腎功能損害患者用藥： 對于有輕度至中度腎功能受損（肌酐清除率＝30 - 80mL/分鐘）的患者，推薦劑 量同“成人用藥”。對于有重度腎功能受損（肌酐清除率 < 30mL/分鐘）的患者，由 于西地那非清除率下降，因此可考慮起始劑量 25mg。 肝功能損害患者用藥： 對于肝功能受損（例如肝硬化）患者，由于西地那非清除率下降，應(yīng)考慮使用起 始劑量 25mg。 對于正在服用其他藥物的患者的用藥： 除不建議利托那韋與西地那非合用外（見注意事項），同時接受 CYP3A4 抑 制劑治療患者的推薦起始劑量為 25mg（見藥物相互作用）。 西地那非可增強硝酸酯的降壓作用，故服用任何劑型的一氧化氮供體和硝酸酯的 患者，禁服西地那非。 為盡可能減少發(fā)生體位性低血壓的可能，接受 α 受體阻滯劑治療的患者在開始服 用西地那非前，患者已應(yīng)用 α 受體阻滯劑治療達到穩(wěn)定狀態(tài)。此外，推薦的西地那非 起始劑量為 25mg（見注意事項和藥物相互作用。 給藥方法：口服 將口腔崩解片置于舌上，待其崩解后，用水吞咽或直接吞咽。從包裝中取出后 應(yīng)立即服用。對于服用劑量為 100mg 的患者，應(yīng)在第一片完全崩解后，再服用第二 片 50mg 的口腔崩解片。 與空腹狀態(tài)相比，口腔崩解片與高脂飲食同服會引起顯著的吸收延遲（見藥代動力學）。推薦空腹服用本品。本品可用水服用或直接服用。

已知對本品中任何活性成份或輔料過敏的患者禁用。 由于已知的本品對一氧化氮/環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）途徑的作用（見藥理毒理， 西地那非可增強硝酸酯的降壓作用。因此禁止與任何劑型的一氧化氮供體（例如亞硝酸戊酯）合用。禁止PDE5 抑制劑（包括西地那非）與鳥苷酸環(huán)化酶激動劑（如利奧西呱）合用，因為可能會潛在地導(dǎo)致低血壓癥狀（見藥物相互作用）。治療勃起功能障礙的藥物，包括西地那非，不能用于已被建議禁止性生活的男性 患者（例如：重度心血管疾病患者，如不穩(wěn)定型心絞痛或重度心力衰竭）。 本品禁用于因非動脈性前部缺血性視神經(jīng)?。∟AION）而導(dǎo)致單眼視力喪失的患 者，無論發(fā)作是否與既往暴露于 PDE5 抑制劑有關(guān)（見注意事項）。 目前尚未在以下患者人群中研究西地那非的安全性，此類人群禁止使用西地那非：重度肝功能受損，低血壓（血壓 90/50 mmHg 以下），近期卒中或心肌梗死史，已知的遺傳性視網(wǎng)膜變性疾病，例如視網(wǎng)膜色素瘤（少數(shù)此病患者有視網(wǎng)膜磷酸二酯酶遺傳性異常）。

在考慮藥物治療前應(yīng)詢問病史并進行體格檢查以診斷勃起功能障礙，并確定可能 的基礎(chǔ)病因。心血管危險因素： 在開始治療勃起功能障礙前，醫(yī)師應(yīng)評估患者的心血管情況，因為性活動有一定 程度上的心血管風險。西地那非有擴血管作用，導(dǎo)致血壓輕度一過性降低（見藥理毒理）。開具西地那非處方前，醫(yī)師應(yīng)仔細評估擴血管作用是否會給有某些基礎(chǔ)疾 病的患者帶來不良影響，尤其是在性活動時。左心室流出道梗阻（如主動脈狹窄、肥厚性梗阻性心肌?。┗蚝币姷谋憩F(xiàn)為血壓自主控制嚴重受損的多系統(tǒng)萎縮綜合征患者， 對血管擴張劑的敏感性增強。本品增強硝酸鹽類的降血壓效應(yīng)（見禁忌）。 上市后曾報告下列與使用本品有時間關(guān)聯(lián)的嚴重心血管事件，包括心肌梗死、不 穩(wěn)定型心絞痛、心源性猝死、室性心律失常、腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作、高血壓和低血壓。上述患者絕大多數(shù)（但非全部）原有心血管危險因素。所報告的事件多發(fā)生于性生活過程中或剛剛結(jié)束后，個別發(fā)生在服用西地那非后不久尚未進行性生活時。對于這些事件，尚無法確定它們是否直接與上述因素或其它因素有關(guān)。 陰莖異常勃起： 以下疾病患者慎用包括西地那非在內(nèi)的治療勃起功能障礙的藥物：陰莖解剖畸形（如陰莖偏曲、海綿體纖維化、 Peyronie 氏?。?、易引起陰莖異常勃起的疾?。ㄈ?鐮狀細胞貧血、多發(fā)性骨髓瘤、白血病）。 本品在國外獲批準上市后，有勃起時間延長和異常勃起的報告。如持續(xù)勃起超過4小時，患者應(yīng)立即就診。如異常勃起未得到即刻處理，陰莖組織將可能受到損害并 可能導(dǎo)致永久性的勃起功能喪失。 與其它 PDE5 抑制劑或其他勃起功能障礙治療合用：對于西地那非與其它 PDE5 抑制劑，或含有西地那非的其它治療肺性動脈高血壓（PAH）藥物聯(lián)用、或與其它治療勃起功能障礙藥物聯(lián)用，其安全性與有效性目前尚未研究過。故不推薦聯(lián)合使用。 對視覺的影響： 應(yīng)用西地那非和其它 PDE5 抑制劑后，已有視力缺陷病例的自發(fā)報告（見不良反應(yīng)）。在一項應(yīng)用西地那非與其它 PDE5 抑制劑的觀察性研究中，已有非動脈炎 性前部缺血性視神經(jīng)病變（罕見病例）的自發(fā)報告（見不良反應(yīng)）。如患者突發(fā) 視力缺陷，應(yīng)建議停用本品，并立即就診（見禁忌）。與利托那韋合用： 不建議與利托那韋聯(lián)合應(yīng)用（見藥物相互作用）。 與 α 受體阻滯劑合用：同時服用α受體阻滯劑的患者慎用西地那非，因為聯(lián)合用藥可能會導(dǎo)致一些敏感患者出現(xiàn)低血壓癥狀（見藥物相互作用）。這最可能發(fā)生于服用西地那非 4 小時 內(nèi)。為盡可能減少發(fā)生體位性低血壓的可能，接受西地那非治療前，應(yīng)已經(jīng)達到 α 受 體阻滯劑血流動力學穩(wěn)定狀態(tài)。應(yīng)考慮西地那非起始劑量為 25 mg（見用法用量）。 此外，醫(yī)師應(yīng)指導(dǎo)患者在出現(xiàn)低血壓癥狀時如何處理。 對出血的影響： 人類血小板研究表明，西地那非在體外可增強硝普鈉的抗血小板凝集作用。目前尚無 出血性疾病或活動性消化性潰瘍患者服用西地那非的安全性信息。因此，這些患者必 須在進行細致的獲益風險評估后才可應(yīng)用西地那非。

其他藥物對西地那非的作用 體外研究： 本品代謝主要通過細胞色素 P450（CYP）3A4（主要途徑）和 2C9（次要途徑）。 故這些同功酶的抑制劑會降低西地那非的清除，而這些同功酶的誘導(dǎo)劑會增加西地那 非的清除。 體內(nèi)研究： 臨床試驗的人群藥代動力學數(shù)據(jù)亦表明，當與 CYP3A4 抑制劑（如酮康唑、紅霉 素、西咪替丁）合用時，西地那非的清除率降低。雖然在這些患者中未觀察到不良事 件發(fā)生率升高，但西地那非與 CYP3A4 抑制劑同時應(yīng)用時，推薦起始劑量為 25 mg。 HIV 蛋白酶抑制劑利托那韋（為 P450 的高效抑制劑）達穩(wěn)態(tài)時（500mg，一日兩 次），單劑服用 100mg 西地那非則后者 Cmax 提高 300％（4 倍），AUC 增加 1000％（11 倍）。服藥 24 小時后，血漿西地那非濃度仍接近 200ng/ml，而單用西地那非時僅約5ng/ml。這與利托那韋對很多 CYP450 底物有顯著作用一致。西地那非不影響利 托那韋的藥代動力學，不建議西地那非與利托那韋合用（見注意事項），并且 48 小時內(nèi)西地那非的劑量決不可以超過 25 mg。 HIV 蛋白酶抑制劑沙奎那韋（另一種 CYP3A4 抑制劑）達穩(wěn)態(tài)時（1200mg，一日三次），服用單劑 100mg 西地那非則后者的 Cmax提高 140％，AUC 增加 210％。西 地那非不影響沙喹那韋的藥代動力學。相比沙喹那韋，酮康唑和伊曲康唑等更強效的 CYP3A4 抑制劑，上述作用可能更大。 當單劑西地那非 100mg 與中效抑制劑紅霉素（500mg 一日兩次，共 5 天達到穩(wěn) 態(tài)）合用時，西地那非的藥時曲線下面積（AUC）升高 182％。在健康男性志愿者中， 尚無證據(jù)表明阿奇霉素（每天 500 mg，共 3 天）會影響西地那非或其主要循環(huán)代謝產(chǎn)物的 AUC、Cmax、Tmax、清除速率常數(shù)或半衰期。健康志愿者同時服用本品 50mg 和西咪替?。毎?P450 抑制劑和非特異性 CYP3A4 抑制劑）800mg，導(dǎo)致血漿 西地那非濃度增高56％。

藥理作用 西地那非是一種環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）特異的5型磷酸二酯酶（PDE5）的選擇性抑制劑。在性刺激過程中，陰莖勃起的生理機制包括陰莖海綿體中一氧化氮（NO）的釋 放。NO 激活鳥苷酸環(huán)化酶，導(dǎo)致環(huán)磷酸鳥苷 (cGMP) 水平增高，使得海綿體內(nèi)平滑 肌松弛，血液流入。西地那非通過抑制海綿體內(nèi)分解 cGMP 的 PDE5 從而增強 NO 的 作用，對離體人海綿體無直接松弛作用。當性刺激引起局部 NO 釋放時，西地那非抑 制 PDE5 可增加海綿體內(nèi) cGMP 水平，松弛平滑肌，血液流入海綿體。在沒有性刺激 時，推薦劑量的西地那非不起作用。
一些患者服用本品 100 mg 1 小時后經(jīng) Farnsworth-Munsell-100 色調(diào)檢查發(fā)現(xiàn)有 輕度一過性藍/綠顏色辨別異常，而在服藥 2 小時后已無明顯影響。推測辨色能力發(fā) 生改變的機制與該藥物對 PDE6 的抑制作用一致，PDE6 參與視網(wǎng)膜中的光傳導(dǎo)級聯(lián)。 西地那非不影響視覺靈敏度或?qū)Ρ让舾卸?。在一項針對已確診患有早期年齡相關(guān)黃斑 變性患者 (n=9) 的安慰劑對照、交叉性小樣本研究中，西地那非（單劑量，100 mg） 在視覺測試（視覺靈敏度、阿姆斯勒方格表、辨色能力、交通燈模擬、Humphrey 視 野分析儀和光應(yīng)力）中未發(fā)現(xiàn)顯著的臨床變化。 健康志愿者口服單劑量西地那非 100 mg 后，精子的活動力或形態(tài)未受影響。 有超過 8000 名 19 - 87 歲患者參加了西地那非的臨床試驗。這些患者包括老年 患者（19.9％）、高血壓患者（30.9％）、糖尿病患者（20.3％）、缺血性心臟疾病患 者（5.8％）、高脂血癥患者（19.8％）、脊柱損傷患者（0.6％）、抑郁癥患者（5.2％）、 行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)的患者（3.7％）、前列腺根治術(shù)患者（3.3％）。下列人群未在 臨床試驗中接受充分研究或被排除在臨床試驗外：骨盆手術(shù)患者、放療后患者、嚴重 腎/肝功能損傷患者、特定心血管疾病患者。 在固定劑量研究中，報告治療后可改善其勃起功能的患者比例分別為 62％ (25 mg)、74％ (50 mg) 和 82％ (100 mg)，而安慰劑組則為 25％。在對照臨床試驗中，西 地那非組的停藥率低，與安慰劑組類似。在所有試驗中，報告西地那非治療可改善其 勃起功能的患者比例分別為：心理勃起功能障礙患者（84％）、混合勃起功能障礙患 者（77％）、器質(zhì)性勃起功能障礙患者（68％）、老年患者（67％）、糖尿病患者（59％）、 缺血性心臟疾病患者（69％）、高血壓患者（68％）、經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP， 61％）、前列腺根治術(shù)患者（43％）、脊柱損傷患者（83％）、抑郁癥患者（75％）。 長期研究也證實了西地那非的安全性和有效性。

吸收 本品吸收迅速?？崭範顟B(tài)下口服 30 至 120 分鐘（中位值 60 分鐘）后達到血 漿峰濃度。平均絕對口服生物利用度是 41％（范圍 25 - 63％）。在推薦劑量范圍內(nèi) （25 - 100 mg），口服西地那非后 AUC 和 Cmax 與劑量成比例增加。 當薄膜衣片與食物同服時，西地那非的吸收速率降低，達峰時間（tmax）平均延遲 60 分鐘，血漿峰濃度（Cmax ）平均下降 29％。 在一項納入 36 名健康男性（≥45 歲）的臨床研究中，50 mg 口腔崩解片（不用 水送服）與 50 mg 薄膜衣片具有生物等效性。在該研究中，與 50 mg 薄膜衣片比較， 用水送服 50 mg 口腔崩解片時，AUC 未發(fā)生變化，但平均血漿峰濃度（Cmax）降低 14％。 在一項納入 36 名中國健康男性（18-40 歲含）的臨床研究中，50 mg 口腔崩 解片（不用水或用水送服）與 50 mg 薄膜衣片（用水送服）具有生物等效性。在該研究中，與 50 mg 薄膜衣片（用水送服）比較，不用水或用水送服 50 mg 口腔崩解 片時，AUC 和平均血漿峰濃度（Cmax）均無明顯變化。 與空腹狀態(tài)下服用相比，當口腔崩解片與高脂飲食同服時，西地那非的吸收速率 降低，中位達峰時間（Tmax）延遲約 3.4 小時，平均血漿峰濃度（Cmax）和 AUC 分 別降低約 59％ 和 12％。 分布 西地那非的平均穩(wěn)態(tài)分布容積（Vd）為 105L，說明其在組織中有分布?？诜?劑量 100 mg 西地那非后，最大總血漿濃度的平均值約為 440 ng/mL（CV 40％）。因 西地那非（及其主要循環(huán) N-去甲基代謝物）96％ 與血漿蛋白結(jié)合，這導(dǎo)致西地那非 最大游離血漿濃度的平均值約為 18 ng/mL（38 nM）。蛋白結(jié)合與總藥物濃度無關(guān)。 在接受西地那非（100 mg 單次給藥）的健康志愿者中，給藥 90 分鐘后精液中的 西地那非量低于 0.0002％（平均 188 ng）。 生物轉(zhuǎn)化 西地那非主要通過肝臟微粒體同功酶 CYP3A4（主要途徑）和 CYP2C9（次要途 徑）清除。主要的循環(huán)代謝物通過西地那非 N-去甲基化產(chǎn)生。該代謝物有類似于西 地那非的磷酸二酯酶選擇性，在體外對 PDE5的作用約為母體藥物的 50％。該代謝物 的血漿濃度約為西地那非的 40％。N-去甲基代謝物進一步被代謝，其終末半衰期約 為 4 小時。 排泄 西地那非的總體清除率為 41 L/小時，終末相半衰期為 3 – 5 小時?？诜蜢o脈 給藥后西地那非主要以代謝物形式從糞便排泄（約為口服劑量的 80％），少量經(jīng)尿液 排泄（約為口服劑量的 13％）。 特殊人群中的藥代動力學 老年人 健康老年志愿者（65 歲及以上）的西地那非清除率降低，導(dǎo)致西地那非及其活 性 N-去甲基代謝物的血漿濃度比健康年輕志愿者（18 - 45 歲）高 90％。因血漿蛋白 結(jié)合率存在年齡差異，游離西地那非血漿濃度相應(yīng)升高約 40％。 腎功能不全 在輕度至中度腎功能受損（肌酐清除率=30-80 mL/分鐘）志愿受試者中，口服單 劑量 50 mg 西地那非后，其藥代動力學未改變。N-去甲基代謝物的平均 AUC 和 Cmax 相較于無腎臟受損的同年齡組志愿者相比分別下降了 126％ 和 73％。但因受試 者間差異較大，并無顯著的統(tǒng)計學差異。在重度腎功能受損志愿受試者（肌酐清除率在輕度至中度肝硬化（Child-Pugh 分級 A 級 和 B 級）志愿受試者中，西地那 非清除率下降，與無肝臟受損的同年齡組志愿者相比，AUC 和 Cmax分別增加了 84％ 和 47％。尚未在重度肝功能受損患者中研究西地那非的藥代動力學。