萬(wàn)艾可（枸櫞酸西地那非口崩片） 50mg*4片

劑量 成人用藥 本品在性活動(dòng)前約 1 小時(shí)按需服用。推薦劑量為50mg。基于藥效和耐受性，劑量可增加至 100mg（最大推薦劑量）。對(duì)于劑量需增加至 100mg 的患者，可連續(xù)服用2片50mg口腔崩解片。推薦每日最多服用 1 次。在沒(méi)有 性刺激時(shí)，推薦劑量的西地那非不起作用。 特殊人群用藥 老年患者用藥：老年患者（≥65 歲）起始劑量以 25mg 為宜。 腎功能損害患者用藥： 對(duì)于有輕度至中度腎功能受損（肌酐清除率＝30 - 80mL/分鐘）的患者，推薦劑 量同“成人用藥”。對(duì)于有重度腎功能受損（肌酐清除率 < 30mL/分鐘）的患者，由 于西地那非清除率下降，因此可考慮起始劑量 25mg。 肝功能損害患者用藥： 對(duì)于肝功能受損（例如肝硬化）患者，由于西地那非清除率下降，應(yīng)考慮使用起 始劑量 25mg。 對(duì)于正在服用其他藥物的患者的用藥： 除不建議利托那韋與西地那非合用外（見(jiàn)注意事項(xiàng)），同時(shí)接受 CYP3A4 抑 制劑治療患者的推薦起始劑量為 25mg（見(jiàn)藥物相互作用）。 西地那非可增強(qiáng)硝酸酯的降壓作用，故服用任何劑型的一氧化氮供體和硝酸酯的 患者，禁服西地那非。 為盡可能減少發(fā)生體位性低血壓的可能，接受 α 受體阻滯劑治療的患者在開(kāi)始服 用西地那非前，患者已應(yīng)用 α 受體阻滯劑治療達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)。此外，推薦的西地那非 起始劑量為 25mg（見(jiàn)注意事項(xiàng)和藥物相互作用。 給藥方法：口服 將口腔崩解片置于舌上，待其崩解后，用水吞咽或直接吞咽。從包裝中取出后 應(yīng)立即服用。對(duì)于服用劑量為 100mg 的患者，應(yīng)在第一片完全崩解后，再服用第二 片 50mg 的口腔崩解片。 與空腹?fàn)顟B(tài)相比，口腔崩解片與高脂飲食同服會(huì)引起顯著的吸收延遲（見(jiàn)藥代動(dòng)力學(xué)）。推薦空腹服用本品。本品可用水服用或直接服用。

已知對(duì)本品中任何活性成份或輔料過(guò)敏的患者禁用。 由于已知的本品對(duì)一氧化氮/環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷（cGMP）途徑的作用（見(jiàn)藥理毒理， 西地那非可增強(qiáng)硝酸酯的降壓作用。因此禁止與任何劑型的一氧化氮供體（例如亞硝酸戊酯）合用。禁止PDE5 抑制劑（包括西地那非）與鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶激動(dòng)劑（如利奧西呱）合用，因?yàn)榭赡軙?huì)潛在地導(dǎo)致低血壓癥狀（見(jiàn)藥物相互作用）。治療勃起功能障礙的藥物，包括西地那非，不能用于已被建議禁止性生活的男性 患者（例如：重度心血管疾病患者，如不穩(wěn)定型心絞痛或重度心力衰竭）。 本品禁用于因非動(dòng)脈性前部缺血性視神經(jīng)病（NAION）而導(dǎo)致單眼視力喪失的患 者，無(wú)論發(fā)作是否與既往暴露于 PDE5 抑制劑有關(guān)（見(jiàn)注意事項(xiàng)）。 目前尚未在以下患者人群中研究西地那非的安全性，此類人群禁止使用西地那非：重度肝功能受損，低血壓（血壓 90/50 mmHg 以下），近期卒中或心肌梗死史，已知的遺傳性視網(wǎng)膜變性疾病，例如視網(wǎng)膜色素瘤（少數(shù)此病患者有視網(wǎng)膜磷酸二酯酶遺傳性異常）。

在考慮藥物治療前應(yīng)詢問(wèn)病史并進(jìn)行體格檢查以診斷勃起功能障礙，并確定可能 的基礎(chǔ)病因。心血管危險(xiǎn)因素： 在開(kāi)始治療勃起功能障礙前，醫(yī)師應(yīng)評(píng)估患者的心血管情況，因?yàn)樾曰顒?dòng)有一定 程度上的心血管風(fēng)險(xiǎn)。西地那非有擴(kuò)血管作用，導(dǎo)致血壓輕度一過(guò)性降低（見(jiàn)藥理毒理）。開(kāi)具西地那非處方前，醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)評(píng)估擴(kuò)血管作用是否會(huì)給有某些基礎(chǔ)疾 病的患者帶來(lái)不良影響，尤其是在性活動(dòng)時(shí)。左心室流出道梗阻（如主動(dòng)脈狹窄、肥厚性梗阻性心肌病）或罕見(jiàn)的表現(xiàn)為血壓自主控制嚴(yán)重受損的多系統(tǒng)萎縮綜合征患者， 對(duì)血管擴(kuò)張劑的敏感性增強(qiáng)。本品增強(qiáng)硝酸鹽類的降血壓效應(yīng)（見(jiàn)禁忌）。 上市后曾報(bào)告下列與使用本品有時(shí)間關(guān)聯(lián)的嚴(yán)重心血管事件，包括心肌梗死、不 穩(wěn)定型心絞痛、心源性猝死、室性心律失常、腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作、高血壓和低血壓。上述患者絕大多數(shù)（但非全部）原有心血管危險(xiǎn)因素。所報(bào)告的事件多發(fā)生于性生活過(guò)程中或剛剛結(jié)束后，個(gè)別發(fā)生在服用西地那非后不久尚未進(jìn)行性生活時(shí)。對(duì)于這些事件，尚無(wú)法確定它們是否直接與上述因素或其它因素有關(guān)。 陰莖異常勃起： 以下疾病患者慎用包括西地那非在內(nèi)的治療勃起功能障礙的藥物：陰莖解剖畸形（如陰莖偏曲、海綿體纖維化、 Peyronie 氏?。?、易引起陰莖異常勃起的疾病（如 鐮狀細(xì)胞貧血、多發(fā)性骨髓瘤、白血?。?。 本品在國(guó)外獲批準(zhǔn)上市后，有勃起時(shí)間延長(zhǎng)和異常勃起的報(bào)告。如持續(xù)勃起超過(guò)4小時(shí)，患者應(yīng)立即就診。如異常勃起未得到即刻處理，陰莖組織將可能受到損害并 可能導(dǎo)致永久性的勃起功能喪失。 與其它 PDE5 抑制劑或其他勃起功能障礙治療合用：對(duì)于西地那非與其它 PDE5 抑制劑，或含有西地那非的其它治療肺性動(dòng)脈高血壓（PAH）藥物聯(lián)用、或與其它治療勃起功能障礙藥物聯(lián)用，其安全性與有效性目前尚未研究過(guò)。故不推薦聯(lián)合使用。 對(duì)視覺(jué)的影響： 應(yīng)用西地那非和其它 PDE5 抑制劑后，已有視力缺陷病例的自發(fā)報(bào)告（見(jiàn)不良反應(yīng)）。在一項(xiàng)應(yīng)用西地那非與其它 PDE5 抑制劑的觀察性研究中，已有非動(dòng)脈炎 性前部缺血性視神經(jīng)病變（罕見(jiàn)病例）的自發(fā)報(bào)告（見(jiàn)不良反應(yīng)）。如患者突發(fā) 視力缺陷，應(yīng)建議停用本品，并立即就診（見(jiàn)禁忌）。與利托那韋合用： 不建議與利托那韋聯(lián)合應(yīng)用（見(jiàn)藥物相互作用）。 與 α 受體阻滯劑合用：同時(shí)服用α受體阻滯劑的患者慎用西地那非，因?yàn)槁?lián)合用藥可能會(huì)導(dǎo)致一些敏感患者出現(xiàn)低血壓癥狀（見(jiàn)藥物相互作用）。這最可能發(fā)生于服用西地那非 4 小時(shí) 內(nèi)。為盡可能減少發(fā)生體位性低血壓的可能，接受西地那非治療前，應(yīng)已經(jīng)達(dá)到 α 受 體阻滯劑血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定狀態(tài)。應(yīng)考慮西地那非起始劑量為 25 mg（見(jiàn)用法用量）。 此外，醫(yī)師應(yīng)指導(dǎo)患者在出現(xiàn)低血壓癥狀時(shí)如何處理。 對(duì)出血的影響： 人類血小板研究表明，西地那非在體外可增強(qiáng)硝普鈉的抗血小板凝集作用。目前尚無(wú) 出血性疾病或活動(dòng)性消化性潰瘍患者服用西地那非的安全性信息。因此，這些患者必 須在進(jìn)行細(xì)致的獲益風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后才可應(yīng)用西地那非。

其他藥物對(duì)西地那非的作用 體外研究： 本品代謝主要通過(guò)細(xì)胞色素 P450（CYP）3A4（主要途徑）和 2C9（次要途徑）。 故這些同功酶的抑制劑會(huì)降低西地那非的清除，而這些同功酶的誘導(dǎo)劑會(huì)增加西地那 非的清除。 體內(nèi)研究： 臨床試驗(yàn)的人群藥代動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)亦表明，當(dāng)與 CYP3A4 抑制劑（如酮康唑、紅霉 素、西咪替?。┖嫌脮r(shí)，西地那非的清除率降低。雖然在這些患者中未觀察到不良事 件發(fā)生率升高，但西地那非與 CYP3A4 抑制劑同時(shí)應(yīng)用時(shí)，推薦起始劑量為 25 mg。 HIV 蛋白酶抑制劑利托那韋（為 P450 的高效抑制劑）達(dá)穩(wěn)態(tài)時(shí)（500mg，一日兩 次），單劑服用 100mg 西地那非則后者 Cmax 提高 300％（4 倍），AUC 增加 1000％（11 倍）。服藥 24 小時(shí)后，血漿西地那非濃度仍接近 200ng/ml，而單用西地那非時(shí)僅約5ng/ml。這與利托那韋對(duì)很多 CYP450 底物有顯著作用一致。西地那非不影響利 托那韋的藥代動(dòng)力學(xué)，不建議西地那非與利托那韋合用（見(jiàn)注意事項(xiàng)），并且 48 小時(shí)內(nèi)西地那非的劑量決不可以超過(guò) 25 mg。 HIV 蛋白酶抑制劑沙奎那韋（另一種 CYP3A4 抑制劑）達(dá)穩(wěn)態(tài)時(shí)（1200mg，一日三次），服用單劑 100mg 西地那非則后者的 Cmax提高 140％，AUC 增加 210％。西 地那非不影響沙喹那韋的藥代動(dòng)力學(xué)。相比沙喹那韋，酮康唑和伊曲康唑等更強(qiáng)效的 CYP3A4 抑制劑，上述作用可能更大。 當(dāng)單劑西地那非 100mg 與中效抑制劑紅霉素（500mg 一日兩次，共 5 天達(dá)到穩(wěn) 態(tài)）合用時(shí)，西地那非的藥時(shí)曲線下面積（AUC）升高 182％。在健康男性志愿者中， 尚無(wú)證據(jù)表明阿奇霉素（每天 500 mg，共 3 天）會(huì)影響西地那非或其主要循環(huán)代謝產(chǎn)物的 AUC、Cmax、Tmax、清除速率常數(shù)或半衰期。健康志愿者同時(shí)服用本品 50mg 和西咪替?。?xì)胞色素 P450 抑制劑和非特異性 CYP3A4 抑制劑）800mg，導(dǎo)致血漿 西地那非濃度增高56％。

藥理作用 西地那非是一種環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷（cGMP）特異的5型磷酸二酯酶（PDE5）的選擇性抑制劑。在性刺激過(guò)程中，陰莖勃起的生理機(jī)制包括陰莖海綿體中一氧化氮（NO）的釋 放。NO 激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶，導(dǎo)致環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷 (cGMP) 水平增高，使得海綿體內(nèi)平滑 肌松弛，血液流入。西地那非通過(guò)抑制海綿體內(nèi)分解 cGMP 的 PDE5 從而增強(qiáng) NO 的 作用，對(duì)離體人海綿體無(wú)直接松弛作用。當(dāng)性刺激引起局部 NO 釋放時(shí)，西地那非抑 制 PDE5 可增加海綿體內(nèi) cGMP 水平，松弛平滑肌，血液流入海綿體。在沒(méi)有性刺激 時(shí)，推薦劑量的西地那非不起作用。
一些患者服用本品 100 mg 1 小時(shí)后經(jīng) Farnsworth-Munsell-100 色調(diào)檢查發(fā)現(xiàn)有 輕度一過(guò)性藍(lán)/綠顏色辨別異常，而在服藥 2 小時(shí)后已無(wú)明顯影響。推測(cè)辨色能力發(fā) 生改變的機(jī)制與該藥物對(duì) PDE6 的抑制作用一致，PDE6 參與視網(wǎng)膜中的光傳導(dǎo)級(jí)聯(lián)。 西地那非不影響視覺(jué)靈敏度或?qū)Ρ让舾卸取Ｔ谝豁?xiàng)針對(duì)已確診患有早期年齡相關(guān)黃斑 變性患者 (n=9) 的安慰劑對(duì)照、交叉性小樣本研究中，西地那非（單劑量，100 mg） 在視覺(jué)測(cè)試（視覺(jué)靈敏度、阿姆斯勒方格表、辨色能力、交通燈模擬、Humphrey 視 野分析儀和光應(yīng)力）中未發(fā)現(xiàn)顯著的臨床變化。 健康志愿者口服單劑量西地那非 100 mg 后，精子的活動(dòng)力或形態(tài)未受影響。 有超過(guò) 8000 名 19 - 87 歲患者參加了西地那非的臨床試驗(yàn)。這些患者包括老年 患者（19.9％）、高血壓患者（30.9％）、糖尿病患者（20.3％）、缺血性心臟疾病患 者（5.8％）、高脂血癥患者（19.8％）、脊柱損傷患者（0.6％）、抑郁癥患者（5.2％）、 行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)的患者（3.7％）、前列腺根治術(shù)患者（3.3％）。下列人群未在 臨床試驗(yàn)中接受充分研究或被排除在臨床試驗(yàn)外：骨盆手術(shù)患者、放療后患者、嚴(yán)重 腎/肝功能損傷患者、特定心血管疾病患者。 在固定劑量研究中，報(bào)告治療后可改善其勃起功能的患者比例分別為 62％ (25 mg)、74％ (50 mg) 和 82％ (100 mg)，而安慰劑組則為 25％。在對(duì)照臨床試驗(yàn)中，西 地那非組的停藥率低，與安慰劑組類似。在所有試驗(yàn)中，報(bào)告西地那非治療可改善其 勃起功能的患者比例分別為：心理勃起功能障礙患者（84％）、混合勃起功能障礙患 者（77％）、器質(zhì)性勃起功能障礙患者（68％）、老年患者（67％）、糖尿病患者（59％）、 缺血性心臟疾病患者（69％）、高血壓患者（68％）、經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP， 61％）、前列腺根治術(shù)患者（43％）、脊柱損傷患者（83％）、抑郁癥患者（75％）。 長(zhǎng)期研究也證實(shí)了西地那非的安全性和有效性。

吸收 本品吸收迅速?？崭?fàn)顟B(tài)下口服 30 至 120 分鐘（中位值 60 分鐘）后達(dá)到血 漿峰濃度。平均絕對(duì)口服生物利用度是 41％（范圍 25 - 63％）。在推薦劑量范圍內(nèi) （25 - 100 mg），口服西地那非后 AUC 和 Cmax 與劑量成比例增加。 當(dāng)薄膜衣片與食物同服時(shí)，西地那非的吸收速率降低，達(dá)峰時(shí)間（tmax）平均延遲 60 分鐘，血漿峰濃度（Cmax ）平均下降 29％。 在一項(xiàng)納入 36 名健康男性（≥45 歲）的臨床研究中，50 mg 口腔崩解片（不用 水送服）與 50 mg 薄膜衣片具有生物等效性。在該研究中，與 50 mg 薄膜衣片比較， 用水送服 50 mg 口腔崩解片時(shí)，AUC 未發(fā)生變化，但平均血漿峰濃度（Cmax）降低 14％。 在一項(xiàng)納入 36 名中國(guó)健康男性（18-40 歲含）的臨床研究中，50 mg 口腔崩 解片（不用水或用水送服）與 50 mg 薄膜衣片（用水送服）具有生物等效性。在該研究中，與 50 mg 薄膜衣片（用水送服）比較，不用水或用水送服 50 mg 口腔崩解 片時(shí)，AUC 和平均血漿峰濃度（Cmax）均無(wú)明顯變化。 與空腹?fàn)顟B(tài)下服用相比，當(dāng)口腔崩解片與高脂飲食同服時(shí)，西地那非的吸收速率 降低，中位達(dá)峰時(shí)間（Tmax）延遲約 3.4 小時(shí)，平均血漿峰濃度（Cmax）和 AUC 分 別降低約 59％ 和 12％。 分布 西地那非的平均穩(wěn)態(tài)分布容積（Vd）為 105L，說(shuō)明其在組織中有分布?？诜?劑量 100 mg 西地那非后，最大總血漿濃度的平均值約為 440 ng/mL（CV 40％）。因 西地那非（及其主要循環(huán) N-去甲基代謝物）96％ 與血漿蛋白結(jié)合，這導(dǎo)致西地那非 最大游離血漿濃度的平均值約為 18 ng/mL（38 nM）。蛋白結(jié)合與總藥物濃度無(wú)關(guān)。 在接受西地那非（100 mg 單次給藥）的健康志愿者中，給藥 90 分鐘后精液中的 西地那非量低于 0.0002％（平均 188 ng）。 生物轉(zhuǎn)化 西地那非主要通過(guò)肝臟微粒體同功酶 CYP3A4（主要途徑）和 CYP2C9（次要途 徑）清除。主要的循環(huán)代謝物通過(guò)西地那非 N-去甲基化產(chǎn)生。該代謝物有類似于西 地那非的磷酸二酯酶選擇性，在體外對(duì) PDE5的作用約為母體藥物的 50％。該代謝物 的血漿濃度約為西地那非的 40％。N-去甲基代謝物進(jìn)一步被代謝，其終末半衰期約 為 4 小時(shí)。 排泄 西地那非的總體清除率為 41 L/小時(shí)，終末相半衰期為 3 – 5 小時(shí)?？诜蜢o脈 給藥后西地那非主要以代謝物形式從糞便排泄（約為口服劑量的 80％），少量經(jīng)尿液 排泄（約為口服劑量的 13％）。 特殊人群中的藥代動(dòng)力學(xué) 老年人 健康老年志愿者（65 歲及以上）的西地那非清除率降低，導(dǎo)致西地那非及其活 性 N-去甲基代謝物的血漿濃度比健康年輕志愿者（18 - 45 歲）高 90％。因血漿蛋白 結(jié)合率存在年齡差異，游離西地那非血漿濃度相應(yīng)升高約 40％。 腎功能不全 在輕度至中度腎功能受損（肌酐清除率=30-80 mL/分鐘）志愿受試者中，口服單 劑量 50 mg 西地那非后，其藥代動(dòng)力學(xué)未改變。N-去甲基代謝物的平均 AUC 和 Cmax 相較于無(wú)腎臟受損的同年齡組志愿者相比分別下降了 126％ 和 73％。但因受試 者間差異較大，并無(wú)顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在重度腎功能受損志愿受試者（肌酐清除率在輕度至中度肝硬化（Child-Pugh 分級(jí) A 級(jí) 和 B 級(jí)）志愿受試者中，西地那 非清除率下降，與無(wú)肝臟受損的同年齡組志愿者相比，AUC 和 Cmax分別增加了 84％ 和 47％。尚未在重度肝功能受損患者中研究西地那非的藥代動(dòng)力學(xué)。