蘭沙（奧美沙坦酯片） 20mg*7片*2板

1. 臨床試驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)
在多達(dá)3275例患者的對(duì)照臨床試驗(yàn)中評(píng)價(jià)了奧美沙坦酯的安全性，其中約900例患者至少接受了6個(gè)月的治療，525例以上患者至少接受了1年的治療。結(jié)果顯示，奧美沙坦酯有很好的耐受性，不良事件發(fā)生率與安慰劑組相似。不良事件通常輕微且短暫，并與劑量、性別、年齡及種族差異無(wú)關(guān)。
在安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)中，接受奧美沙坦酯治療的患者中唯一的一項(xiàng)發(fā)生率大于1％且高于安慰劑治療組的不良事件是頭暈（3％ vs 1％）。
發(fā)生率低于安慰劑組或與安慰劑組相似，大于1％的不良事件有：背痛、支氣管炎、肌酸磷酸激酶升高、腹瀉、頭痛、血尿、高血糖癥、高甘油三酯血癥、流感樣癥狀、咽炎、鼻炎和鼻竇炎。
咳嗽的發(fā)生率在安慰劑組（0.7％）和奧美沙坦酯組（0.9％）患者中相似。
發(fā)生率與安慰劑組相似，低于1％大于0.5％的不良事件有：胸痛、乏力、疼痛、外周性水腫、眩暈、腹痛、消化不良、腸胃炎、惡心、心動(dòng)過(guò)速、高膽固醇血癥、高脂血癥、高尿酸血癥、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)炎、肌肉疼痛、骨骼疼痛、皮疹和面部水腫等。上述不良事件是否與服用本品有關(guān)尚不明確。
實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：在臨床對(duì)照試驗(yàn)中，具有重要臨床意義的實(shí)驗(yàn)室參數(shù)的變化與奧美沙坦酯極少具有相關(guān)性。
血紅蛋白和血細(xì)胞比容：偶見(jiàn)血紅蛋白和血細(xì)胞比容略有下降（分別平均下降了大約0.3g/dL和0.3體積百分比）。
肝功能檢查：偶見(jiàn)肝臟酶上升和/或血膽紅素上升，但會(huì)自行恢復(fù)正常。
2. 上市后經(jīng)驗(yàn)
以下為上市后報(bào)告的不良反應(yīng)。因這些不良反應(yīng)來(lái)自于人數(shù)不確定的患者的自發(fā)報(bào)告，通常并不能確切評(píng)估其發(fā)生率以及與藥物的因果關(guān)系。
全身：乏力、疲乏、困倦、不適、外周水腫、血管性水腫，過(guò)敏反應(yīng)。
胃腸道：腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉、口炎性腹瀉樣腸病。
呼吸：咳嗽。
神經(jīng)系統(tǒng)紊亂：頭痛。
代謝和營(yíng)養(yǎng)系統(tǒng)：高鉀血癥。
肌肉骨骼系統(tǒng)：橫紋肌溶解癥、肌痛。
泌尿生殖系統(tǒng)：急性腎衰竭，血肌酐升高。
皮膚與附屬器官：脫發(fā)，瘙癢，皮疹，蕁麻疹。
一項(xiàng)對(duì)照試驗(yàn)和流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)提示，高劑量奧美沙坦給藥可能會(huì)增加糖尿病患者心血管（CV）的風(fēng)險(xiǎn)，但總體數(shù)據(jù)尚不確定。一項(xiàng)隨機(jī)、安慰劑對(duì)照、雙盲ROADMAP研究（奧美沙坦與糖尿病微量白蛋白尿預(yù)防隨機(jī)試驗(yàn)，n=4447），評(píng)價(jià)奧美沙坦40 mg/日vs.安慰劑用于2型糖尿病、正常白蛋白尿以及具有至少1項(xiàng)其他CV疾病風(fēng)險(xiǎn)因素的患者（伴或不伴高血壓）。該研究實(shí)現(xiàn)了其主要終點(diǎn)，即延遲微量白蛋白尿發(fā)作時(shí)間，但奧美沙坦對(duì)降低腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）方面無(wú)獲益。結(jié)果顯示，奧美沙坦組CV死亡率（特指突發(fā)性心源性死亡、致死性心肌梗死、致死性卒中、血運(yùn)重建死亡）高于安慰劑組（奧美沙坦組15例vs.安慰劑組3例，HR 4.9，95％置信區(qū)間[CI] 1.4，17），但奧美沙坦組非致死性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)較低（HR 0.64，95％ CI 0.35，1.18）。
流行病學(xué)研究納入65歲及65歲以上患者，總暴露量> 300,000患者年。接受高劑量奧美沙坦（40 mg/d）長(zhǎng)達(dá)>6個(gè)月的亞組糖尿病患者發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)高于接受其他血管緊張素受體阻滯劑的糖尿病患者（HR 2.0，95％ CI 1.1，3.8）。相反，高劑量奧美沙坦組非糖尿病患者發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)低于接受其他血管緊張素受體阻滯劑的非糖尿病患者（HR 0.46，95％ CI 0.24，0.86）。低劑量奧美沙坦組患者與接受其他血管緊張素受體阻滯劑或接受治療<6個(gè)月的患者之間未見(jiàn)差異。
總之，上述數(shù)據(jù)引起了對(duì)糖尿病患者使用高劑量奧美沙坦可能導(dǎo)致CV風(fēng)險(xiǎn)升高的關(guān)注。但值得關(guān)注的是CV風(fēng)險(xiǎn)升高的結(jié)果是否可靠。需注意的是，有關(guān)非糖尿病患者生存期獲益的大型流行病學(xué)研究觀察結(jié)果與糖尿病患者的不良結(jié)果相似。

胎兒毒性
在妊娠中、晚期，使用直接作用于腎素-血管緊張素系統(tǒng)的藥物可降低胎兒腎功能，增加胎兒和新生兒的發(fā)病率和死亡率。由此產(chǎn)生的羊水過(guò)少可以與胎兒肺發(fā)育不全與骨骼變形相關(guān)。潛在的新生兒不良反應(yīng)包括顱骨發(fā)育不全、無(wú)尿癥、低血壓、腎衰竭和死亡。一旦發(fā)現(xiàn)妊娠，應(yīng)盡快停止使用本品（見(jiàn)[孕婦及哺乳期婦女用藥]）。
新生兒發(fā)病率
本品不能用于1歲以下兒童高血壓的治療。直接作用于腎素-血管緊張素系統(tǒng)的藥物可影響未成熟腎臟的發(fā)育。
血容量不足或者低鈉患者的低血壓
血容量不足或低鈉患者（例如那些使用大劑量利尿劑治療的患者），在首次服用本品后可能會(huì)發(fā)生癥狀性低血壓，必須在周密的醫(yī)療監(jiān)護(hù)下使用該藥治療。如果發(fā)生低血壓，患者應(yīng)仰臥，必要時(shí)靜脈滴注生理鹽水。一旦血壓穩(wěn)定，可繼續(xù)用本品治療。
腎功能損害
在那些腎功能依賴于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性的患者中（如嚴(yán)重的充血性心力衰竭患者）使用ACE抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑，與少尿和/或進(jìn)行性氮質(zhì)血癥、急性腎功能衰竭和/或死亡（罕見(jiàn)）具有相關(guān)性。在此類患者中使用奧美沙坦治療預(yù)期可能會(huì)產(chǎn)生類似的結(jié)果。
腎功能不全
與腎功能正常患者相比，腎功能不全患者奧美沙坦血濃度升高。多次給藥后，嚴(yán)重腎功能損害（肌酐清除率<20mL/分鐘）患者的AUC大約為正常值的3倍。沒(méi)有對(duì)接受血液透析的患者進(jìn)行奧美沙坦藥代動(dòng)力學(xué)研究。中度至顯著腎功能不全患者（肌酐清除率<40mL/分鐘）無(wú)需調(diào)整起始劑量。
肝功能不全
與對(duì)照相比，可觀察到中度肝功能損害患者的AUC0和最大血藥濃度（Cmax）都增高，AUC增加了約60％。中度至顯著肝功能不全患者無(wú)需調(diào)整起始劑量。
腎動(dòng)脈狹窄
有報(bào)道稱：ACE抑制劑可能使單側(cè)或者雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者的血肌酐或者血尿素氮（BUN）升高。還沒(méi)有在此類患者中長(zhǎng)期使用奧美沙坦酯的經(jīng)驗(yàn)，但是可能會(huì)出現(xiàn)類似的結(jié)果。
口炎性腹瀉樣腸病
在服用奧美沙坦數(shù)月至數(shù)年的患者中，報(bào)道有嚴(yán)重的慢性腹瀉，并伴隨明顯的體重減輕?；颊叩哪c活檢常顯示有絨毛萎縮的癥狀。如果患者在服用奧美沙坦期間出現(xiàn)這些癥狀，應(yīng)排除其他病因。在未發(fā)現(xiàn)其他病因的情況下，考慮停止服用本品。
電解質(zhì)失衡
本品含奧美沙坦。奧美沙坦能夠抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）。對(duì)RAS有抑制作用的藥品可能會(huì)引起高鉀血癥，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)。
黑人患者
如同其他ACE抑制劑、β-阻斷劑以及其他血管緊張素受體阻斷劑一樣，本品對(duì)黑人患者（通常是低腎素人群）的降壓作用要小一些。

在妊娠的中、晚期，使用直接作用于腎素-血管緊張素系統(tǒng)的藥物可降低胎兒腎功能，增加胎兒和新生兒的發(fā)病率和死亡率。由此產(chǎn)生的羊水過(guò)少可以與胎兒肺發(fā)育不全與骨骼變形相關(guān)。潛在的新生兒不良反應(yīng)包括顱骨發(fā)育不全、無(wú)尿癥、低血壓、腎衰竭和死亡。一旦發(fā)現(xiàn)妊娠，應(yīng)盡快停止使用本品。這些不良結(jié)果通常與妊娠的中、晚期使用這些藥物有關(guān)。針對(duì)妊娠早期暴露于抗高血壓藥后出現(xiàn)的胎兒異常的大多數(shù)流行病學(xué)研究并沒(méi)有把作用于腎素-血管緊張素系統(tǒng)的藥物和其他抗高血壓藥物區(qū)分開(kāi)來(lái)。在孕期適當(dāng)控制母體的血壓對(duì)于優(yōu)化母親和胎兒的結(jié)果都很重要。
極少情況下，無(wú)法找到作用于腎素-血管緊張素系統(tǒng)的適當(dāng)?shù)奶娲幬?，?yīng)當(dāng)告知孕婦藥物對(duì)胎兒的潛在危害，并進(jìn)行系列超聲波檢查來(lái)評(píng)估羊膜內(nèi)的情況。當(dāng)發(fā)現(xiàn)羊水過(guò)少，除非為了挽救孕婦的生命，應(yīng)停止使用本品?；谠兄苓M(jìn)行胎兒檢測(cè)。然而，患者和醫(yī)生應(yīng)該注意，出現(xiàn)羊水過(guò)少時(shí)，胎兒可能已出現(xiàn)持續(xù)的、不可逆的損傷。應(yīng)密切監(jiān)測(cè)曾在子宮內(nèi)暴露于本品的嬰兒的低血壓、少尿和高血鉀的情況（見(jiàn)[兒童用藥]）。
目前沒(méi)有孕婦使用本品的臨床經(jīng)驗(yàn)。
目前尚不清楚奧美沙坦是否可以經(jīng)母乳分泌，但哺乳大鼠的乳汁中有少量分泌。因?yàn)閷?duì)哺乳新生兒有潛在的不良影響，必須考慮藥物對(duì)母親的重要性以決定中止哺乳或者停藥。

奧美沙坦酯不通過(guò)肝臟細(xì)胞色素P450系統(tǒng)代謝，對(duì)P450酶沒(méi)有影響。因此，不會(huì)出現(xiàn)與這些酶抑制、誘導(dǎo)或者代謝相關(guān)的藥物相互作用。
在健康受試者中合并應(yīng)用地高辛或者華法令沒(méi)有明顯的藥物相互作用，合并應(yīng)用抗酸劑[Al(OH)3/Mg(OH)2]也沒(méi)有明顯改變奧美沙坦的生物利用度。
非甾體抗炎藥（NSAIDs），包括選擇性環(huán)氧合酶-2抑制劑（COX-2抑制劑）：
在老年患者、血容量不足（包括接受利尿劑治療）患者或腎功能受損患者中，將NSAIDs（包括選擇性COX-2抑制劑）與血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（包括奧美沙坦酯）聯(lián)合給藥，可能導(dǎo)致腎功能的惡化，包括可能的急性腎功能衰竭。這些影響通常是可逆的。應(yīng)對(duì)接受奧美沙坦酯和NSAID治療的患者進(jìn)行腎功能定期監(jiān)測(cè)。
NSAIDs（包括選擇性COX-2抑制劑）可能會(huì)降低血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（包括奧美沙坦酯）的抗高血壓作用。
腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）的雙重抑制：
與單藥治療相比，應(yīng)用血管緊張素受體抑制劑、ACE抑制劑或阿利吉侖的組合對(duì)RAS進(jìn)行雙重抑制，會(huì)增加低血壓、高鉀血癥和腎功能改變（包括急性腎衰竭）的風(fēng)險(xiǎn)。與使用單藥相比，大部分聯(lián)合使用兩種RAS抑制劑的患者并沒(méi)有獲得額外的療效。一般情況下，要避免RAS抑制劑的聯(lián)合用藥。對(duì)服用本品和其他影響RAS的藥物的患者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)其血壓、腎功能和電解質(zhì)。
本品不得與阿利吉侖合用于糖尿病患者。避免在腎功能損害患者（腎小球?yàn)V過(guò)率<60mL/分鐘）中合用本品和阿利吉侖。
與鹽酸考來(lái)維侖合用：
與膽汁酸螯合劑鹽酸考來(lái)維侖同時(shí)服用，會(huì)降低奧美沙坦的系統(tǒng)暴露量和血藥濃度峰值。奧美沙坦酯提前于考來(lái)維侖至少4小時(shí)服用，可降低藥物相互作用?？紤]在服用鹽酸考來(lái)維侖前至少4小時(shí)服用奧美沙坦。
鋰
據(jù)報(bào)道，鋰制劑與血管緊張素II受體拮抗劑（包括本品）合用時(shí)，血清鋰濃度和毒性可逆性增加。合用期間監(jiān)測(cè)血清鋰濃度。

藥理作用
在血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE，激酶II）的催化下，血管緊張素I（Ang I）轉(zhuǎn)化形成血管緊張素II（Ang II）。血管緊張素II是腎素-血管緊張素系統(tǒng)的主要升壓因子，其作用包括收縮血管、促進(jìn)醛固酮的合成和釋放、刺激心臟以及促進(jìn)腎臟對(duì)鈉的重吸收。
奧美沙坦酯是一種前體藥物，經(jīng)胃腸道吸收水解為奧美沙坦。奧美沙坦為選擇性血管緊張素II 1型受體（AT1）拮抗劑，通過(guò)選擇性阻斷血管緊張素II與血管平滑肌AT1受體的結(jié)合而阻斷血管緊張素II的收縮血管作用，因此它的作用獨(dú)立于Ang II合成途徑之外。奧美沙坦與AT1的親和力比與AT2的親和力大12,500多倍。
利用ACE抑制劑阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）是許多治療高血壓藥物的一個(gè)機(jī)制，但ACE抑制劑也同時(shí)抑制了緩激肽的降解，而奧美沙坦酯并不抑制ACE，因此它不影響緩激肽，這種區(qū)別是否有臨床相關(guān)性尚不清楚。
對(duì)血管緊張素II受體的阻斷，抑制了血管緊張素II對(duì)腎素分泌的負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制。但是，由此產(chǎn)生的血漿腎素活性增高和循環(huán)血管緊張素II濃度上升并不影響奧美沙坦的降壓作用。
毒理研究
遺傳毒性：
奧美沙坦、奧美沙坦酯的體外敘利亞倉(cāng)鼠胚胎細(xì)胞轉(zhuǎn)換試驗(yàn)、Ames試驗(yàn)均未顯示基因毒性的證據(jù)。奧美沙坦、奧美沙坦酯均可導(dǎo)致體外培養(yǎng)的中國(guó)倉(cāng)鼠肺細(xì)胞的染色體斷裂；在體外進(jìn)行的小鼠淋巴瘤胸腺核苷激酶突變?cè)囼?yàn)中，奧美沙坦酯呈陽(yáng)性反應(yīng)（奧美沙坦未進(jìn)行該項(xiàng)試驗(yàn)）。
生殖毒性：
雌性和雄性大鼠分別在交配前2周、9周開(kāi)始給予奧美沙坦酯，在劑量達(dá)1000mg/kg/日（約為人體最大日推薦劑量MRHD的120倍）時(shí)未見(jiàn)生育毒性。
致癌性：
大鼠經(jīng)口給予奧美沙坦酯給藥2年，最大劑量為2000mg/kg/日，按體表面積計(jì)算大約為最大推薦人用劑量（MRHD）40mg/日的480倍，未見(jiàn)致癌性。在小鼠進(jìn)行了兩個(gè)6個(gè)月的致癌性研究：p53基因敲除小鼠經(jīng)口給藥，Hras2轉(zhuǎn)基因小鼠摻食法經(jīng)口給藥，最高給藥劑量為1000mg/kg/日（約為MRHD的120倍），未見(jiàn)致癌性。

無(wú)論奧美沙坦酯單次口服給藥（最大劑量至320mg）或多次口服給藥（最高劑量可至80mg/次），奧美沙坦均呈線性藥代動(dòng)力學(xué)特性。在3～5天之內(nèi)可以達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度，每日一次給藥血漿內(nèi)無(wú)蓄積。
[吸收]奧美沙坦酯口服后經(jīng)胃腸道吸收，迅速、完全地去酯化水解為奧美沙坦，絕對(duì)生物利用度大約是26％?？诜o藥1～2小時(shí)之后即達(dá)血藥峰值濃度。進(jìn)食不影響奧美沙坦的生物利用度。
[分布]奧美沙坦的血漿蛋白結(jié)合率高達(dá)99％，不穿透紅細(xì)胞，穩(wěn)態(tài)分布容積約為17升。
大鼠實(shí)驗(yàn)中，奧美沙坦不易通過(guò)血腦屏障，但可通過(guò)胎盤屏障并分布到胎鼠中，也可少量分布于大鼠乳汁之中。
[代謝和排泄]奧美沙坦酯迅速、完全地轉(zhuǎn)化為奧美沙坦后，不再進(jìn)一步代謝。奧美沙坦按雙相方式被消除，最終消除半衰期約為13小時(shí)，總血漿清除率是1.3L/小時(shí)，腎清除率是0.6L/小時(shí)。大約有35％～50％吸收的藥物從尿液中排出，其余經(jīng)膽汁從糞便中排出。
[特殊人群的藥代動(dòng)力學(xué)]
兒童：在考慮體重因素情況下，在1~16歲的兒童高血壓患者中奧美沙坦藥代動(dòng)力學(xué)的研究表明，兒童患者的奧美沙坦清除率和成人相似。未對(duì)1歲以下的兒童患者的藥代動(dòng)力學(xué)進(jìn)行研究。
老年人：奧美沙坦的最大血漿濃度在年輕成人和老年人（≥ 65歲）中相似。在多次用藥的老年人中觀察到了奧美沙坦的輕度蓄積；平均穩(wěn)態(tài)藥時(shí)曲線下面積（AUCss）在老年人中要高33％，相應(yīng)的腎清除率（CLR）則減少30％。
肝功能不全：中度肝功能損害患者的AUC0和最大血藥濃度（Cmax）都增高，AUC增加了約60％。
腎功能不全：嚴(yán)重腎功能損害（肌酐清除率小于20ml/分鐘）的患者多次給藥后的藥時(shí)曲線下面積（AUC）大約為腎功能正常人的3倍。沒(méi)有對(duì)接受血液透析的患者進(jìn)行研究。