阿美樂(lè)（甲磺酸阿美替尼片） 55mg*20片

本品應(yīng)在具有豐富經(jīng)驗(yàn)的腫瘤?？漆t(yī)生指導(dǎo)下使用。
在使用本品治療前，首先需要明確 EGFR T790M 突變狀態(tài)。應(yīng)采用經(jīng)批準(zhǔn)的檢測(cè)方法確定存在 EGFR T790M 突變（詳見(jiàn)[注意事項(xiàng)]）。
劑量及給藥方法
本品推薦劑量為 110 mg，每天一次口服使用，直至出現(xiàn)疾病進(jìn)展或不可耐受的毒性。
本品空腹或餐后服用均可。建議每天大致同一時(shí)間服用，整片吞服，并用一整杯水送服，不要咀嚼或壓碎。如果漏服本品 1 次，若距離下次服藥時(shí)間大于 12 小時(shí)，則應(yīng)補(bǔ)服本品。
劑量調(diào)整
根據(jù)患者個(gè)體的安全性和耐受性，可暫停用藥或減量。如果需要減量，則劑量應(yīng)減至 55 mg，每天一次。
出現(xiàn)不良反應(yīng)后的減量原則詳見(jiàn)表 1。
表 1 出現(xiàn)不良反應(yīng)后甲磺酸阿美替尼的劑量調(diào)整原則
注: 以上所述級(jí)別均指按照美國(guó)癌癥研究院-不良事件通用術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn) 4.03 版（NCI-CTCAE 4.03）進(jìn)行的嚴(yán)重程度分級(jí)。*如果暫停本品超過(guò) 3 周，未達(dá)到恢復(fù)用藥標(biāo)準(zhǔn)，則永久停用。#肌肉癥狀（包括但不限于）: 肌肉疼痛、肌肉壓痛、肌肉抽搐或肌肉無(wú)力。
特殊人群
無(wú)需因?yàn)榛颊叩哪挲g、體重、性別和吸煙狀態(tài)對(duì)劑量進(jìn)行調(diào)整。
肝功能損害
輕度肝功能損害患者無(wú)需進(jìn)行劑量調(diào)整。中重度肝功能損害患者使用本品的安全性和有效性尚不明確。中重度肝功能損害患者應(yīng)慎用本品（見(jiàn)[藥代動(dòng)力學(xué)]）。
腎功能損害
輕中度腎功能損害患者無(wú)需進(jìn)行劑量調(diào)整。重度腎功能損害患者使用本品的安全性和有效性尚不明確?；加兄囟然蚪K末期腎功能損害的患者應(yīng)慎用本品（見(jiàn)[藥代動(dòng)力學(xué)]）。

本說(shuō)明書描述了在臨床試驗(yàn)中觀察到的判斷為可能由甲磺酸阿美替尼(以下簡(jiǎn)稱“阿美替尼\")引起的不良反應(yīng)及其近似的發(fā)生率。由于臨床試驗(yàn)是在各種不同條件下進(jìn)行的,在一個(gè)臨床試驗(yàn)中觀察到的不良反應(yīng)發(fā)生率不能與另一個(gè)臨床試驗(yàn)中觀察到的不良反應(yīng)發(fā)生率直接比較，也可能不能反映臨床實(shí)踐中的實(shí)際發(fā)生率。
阿美替尼的安全性數(shù)據(jù)來(lái)自于一項(xiàng)I/II期聯(lián)合設(shè)計(jì)的國(guó)際多中心臨床試驗(yàn)，總計(jì)有364例晚期NSCLC患者接受本品治療，其中有283例患者暴露于110mg(每天一次)劑量水平。在283例患者中，不良反應(yīng)導(dǎo)致9.5％的患者暫停治療，導(dǎo)致暫停治療的不良反應(yīng)(≥1％)為血肌酸磷酸激酶升高(4.9％ )和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高(1.1％);1.8％的患者因不良反應(yīng)而減量，導(dǎo)致減量的不良反應(yīng)(≥1％)為血肌酸磷酸激酶升高(1.1％);1.8％(5例)的患者因不良反應(yīng)而永久停藥。
在110mg劑量水平，常見(jiàn)的(≥5％)不良反應(yīng)為皮膚及皮下組織類疾病(皮疹18.0％和瘙癢12.7％)、胃腸系統(tǒng)疾病(口腔炎8.8％和腹瀉6.7％)、貧血(9.2％)、眼及附屬器官病癥(8.1％)、肌肉骨骼及關(guān)節(jié)疼痛(7.4％)、心律異常(7.1％)、咳嗽(5.3％ )和蛋白尿(5.3％)。在7.1％(20例)的心律異常中，1例為3級(jí)，1例為2級(jí)，其余均為1級(jí)。6.0％(17 例)的患者發(fā)生了嚴(yán)重不良反應(yīng),≥1％的嚴(yán)重不良反應(yīng)為肺栓塞(1.1％)。
常見(jiàn)的(≥5％)實(shí)驗(yàn)室檢查異常包括d血肌酸磷酸激酶升高(17.0％)、天門冬氨基轉(zhuǎn)移酶升高(11.3％)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高( 10.2％)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低(8.8％)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)降低( 6.0％)。
110mg 劑量下發(fā)生率≥5％的所有級(jí)別不良反應(yīng)及發(fā)生率≥1％的3~4級(jí)不良反應(yīng)詳見(jiàn)表2。
重要不良反應(yīng)
血肌酸磷酸激酶升高
本品臨床研究中，110mg劑量水平有48例(17.0％)患者發(fā)生血肌酸磷酸激酶升高,其中1級(jí)有19例(6.7％),2級(jí)有14例(4.9％),3級(jí)有14例(4.9％),4級(jí)有1例(0.4％)。有14例(13例3級(jí)和1例2級(jí))患者暫停本品治療,其中11例患者恢復(fù)了正常用藥,3例患者進(jìn)行了減量(1.1％)。血肌酸磷酸激酶升高未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，未導(dǎo)致終止研究用藥或退出試驗(yàn)。
從開始服藥至血肌酸磷酸激酶升高發(fā)生的中位時(shí)間為26天，中位持續(xù)時(shí)間為22天。血肌酸磷酸激酶升高時(shí)，患者未發(fā)生有臨床意義的血肌酐、血尿素氮和血鉀升高，均為正?；蜉p度升高(異常無(wú)臨床意義)。11例(3.9％ )血肌酸磷酸激酶升高的患者(3例3級(jí),4例2級(jí),4例1級(jí))伴隨肌肉骨骼或關(guān)節(jié)疼痛,其中5例(1例3級(jí),2例2級(jí),2例1級(jí))與血肌酸磷酸激酶升高可能有關(guān)。6例血肌酸磷酸激酶升高3級(jí)的患者接受了對(duì)癥治療。
QT間期延長(zhǎng)
本品臨床研究中，110mg劑量水平有12例(4.2％ )患者發(fā)生心電圖QT間期延長(zhǎng)(均為1級(jí)),未改變研究藥物治療，均自行恢復(fù)至正常。至QT間期延長(zhǎng)發(fā)生的中位時(shí)間為22天，中位持續(xù)時(shí)間為8天。
心肌收縮力改變
本品臨床研究中，未有患者發(fā)生左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)絕對(duì)值相對(duì)基線下降> 10％且絕對(duì)值< 50％。110mg 劑量水平有1例患者發(fā)生4級(jí)心力衰竭,主要表現(xiàn)為心跳加快、呼吸急促、肢體末端腫脹和乏力等，在終止研究用藥及對(duì)癥治療后恢復(fù)。
間質(zhì)性肺病(LD)
本品臨床研究中，110mg劑量水平未有患者出現(xiàn)間質(zhì)性肺病。在I期劑量遞增期的260mg組曾報(bào)告1例4級(jí)間質(zhì)性肺病，主要表現(xiàn)為肺間質(zhì)性改變、呼吸困難咳嗽或發(fā)燒等，在終止研究用藥及對(duì)癥治療后恢復(fù)。
眼部疾病
本品臨床研究中，110mg劑量水平有23例(8.1％)患者發(fā)生眼部疾病，表現(xiàn)為干眼、視力疲勞、眼睛不適和眼異物感等。其中1級(jí)有18例(6.4％),2級(jí)有5例(1.8％)，均未改變研究藥物治療。至眼部疾病發(fā)生的中位時(shí)間為23天，中位持續(xù)時(shí)間為56天。

EGFR T790M 突變狀態(tài)的評(píng)價(jià)
當(dāng)考慮使用本品治療時(shí), 首先需要明確 EGFR T790M 突變陽(yáng)性狀態(tài)。應(yīng)采用經(jīng)批準(zhǔn)的檢測(cè)方法, 對(duì)采自腫瘤組織樣本的 DNA 或血漿中循環(huán)腫瘤 DNA（ctDNA）進(jìn)行檢測(cè)。
通過(guò)腫瘤組織或血漿 ctDNA 檢測(cè)后, 如果 EGFR T790M 突變狀態(tài)為陽(yáng)性，提示可使用本品治療。然而，如果使用的是血漿 ctDNA 檢測(cè)，且結(jié)果為陰性，由于血漿檢測(cè)結(jié)果可能會(huì)出現(xiàn)假陰性，建議在可能的情況下進(jìn)行腫瘤組織檢測(cè)。
血肌酸磷酸激酶升高
對(duì)于血肌酸磷酸激酶升高 ＞ 5 倍正常值上限（CTCAE ≥ 3 級(jí)）的患者，醫(yī)師應(yīng)建議患者馬上報(bào)告是否存在不明原因的肌肉疼痛、肌肉壓痛、肌肉抽搐或肌肉無(wú)力等肌肉癥狀，根據(jù)患者的情況進(jìn)行相應(yīng)的劑量調(diào)整（參見(jiàn)表 1）。同時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的血肌酸磷酸激酶、肌紅蛋白、腎功能（如血肌酐、血尿素氮和尿蛋白）、體溫及血鉀，建議每周檢測(cè)一次。
阿美替尼與下列藥物合用有可能增加血肌酸磷酸激酶升高和/或肌肉癥狀的風(fēng)險(xiǎn)，包括具有升高血肌酸磷酸激酶的藥物（如他汀類藥物）和 CYP3A4 酶強(qiáng)抑制劑類藥物（如環(huán)孢菌素、紅霉素、克拉霉素、依曲康唑、酮康唑、奈法唑酮、煙酸、吉非貝齊、其他纖維酸衍生物或抗人類免疫缺陷病毒蛋白酶抑制劑）。
QT 間期延長(zhǎng)
本品臨床研究中排除了心臟節(jié)律或傳導(dǎo)方面有臨床顯著異常的患者（如 QTc 間期 > 470ms）?；加邢忍煨蚤L(zhǎng) QT 間期綜合征的患者應(yīng)避免使用本品。伴有充血性心力衰竭、電解質(zhì)異?；蚴褂靡阎軌蜓娱L(zhǎng) QT 間期藥物的患者應(yīng)定期接受心電圖或電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)。至少兩次獨(dú)立心電圖檢測(cè)提示 QTc 間期 ＞ 500ms 的患者應(yīng)進(jìn)行劑量調(diào)整（參見(jiàn)表 1）。QT 間期延長(zhǎng)合并下列任何一種情況的患者需永久停用本品：尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速、多形性室性心動(dòng)過(guò)速或嚴(yán)重心律失常的癥狀或體征。
心肌收縮力改變
對(duì)于有已知心血管風(fēng)險(xiǎn)及存在可能影響 LVEF 情況的患者，需要考慮監(jiān)測(cè)心臟功能，包括在基線和服藥期間測(cè)定 LVEF。對(duì)于本品治療期間出現(xiàn)心臟事件相關(guān)癥狀和體征的患者，需要考慮心臟監(jiān)測(cè)包括 LVEF 測(cè)定。
間質(zhì)性肺?。↖LD）
本品臨床研究中，排除了既往存在 ILD 病史、藥物誘導(dǎo)性 ILD、需要類固醇激素治療的放射性肺炎及臨床存在活動(dòng)性 ILD 證據(jù)的患者，無(wú)此類患者使用本品的數(shù)據(jù)。本品在 110 mg 劑量水平未出現(xiàn)間質(zhì)性肺病。
對(duì)于用藥過(guò)程中出現(xiàn)肺部癥狀（呼吸困難、咳嗽或發(fā)熱等）急性發(fā)作和/或不明原因加重的患者，應(yīng)排除 ILD。在查找病因期間，應(yīng)暫停使用本品。如果確診為 ILD，則應(yīng)永久停用本品，并采取必要的治療措施。
對(duì)駕駛和操作機(jī)器能力的影響
阿美替尼對(duì)駕駛和操作機(jī)器能力影響的研究尚未開展。由于可能出現(xiàn)乏力和頭暈等不良反應(yīng)，建議患者在服用本品期間駕駛或操作機(jī)器應(yīng)謹(jǐn)慎。

避孕
育齡期男/女性服用本品期間應(yīng)避免生育，在完成本品治療后 3 個(gè)月內(nèi)仍應(yīng)使用有效的避孕措施。合并服用本品后，不能排除激素類避孕藥暴露量下降的風(fēng)險(xiǎn)。
妊娠
目前尚無(wú)妊娠女性使用本品的數(shù)據(jù)，對(duì)胎兒可能的安全性風(fēng)險(xiǎn)目前不詳。根據(jù)作用機(jī)制，妊娠女性使用本品時(shí)可能對(duì)胎兒造成危害。
哺乳
目前尚不明確本品或其代謝產(chǎn)物是否會(huì)通過(guò)人的乳汁排泄。建議本品治療期間及末次給藥后至少 3 個(gè)月內(nèi)停止哺乳。

CYP3A4強(qiáng)抑制劑
本品主要由CYP3A4酶代謝，臨床研究顯示本品與CYP3A4強(qiáng)抑制劑聯(lián)用會(huì)導(dǎo)致暴露量顯著增加(AUC增加3.1~4.0倍)，治療期間應(yīng)慎用對(duì)CYP3A4酶有強(qiáng)抑制作用的藥物(如克拉霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物、伊曲康唑等三唑類抗真菌藥物和洛匹那韋等抗人類免疫缺陷病毒的蛋白酶抑制劑)。
CYP3A4強(qiáng)誘導(dǎo)劑
臨床研究顯示本品與CYP3A4強(qiáng)誘導(dǎo)劑聯(lián)用會(huì)導(dǎo)致暴露量顯著降低(AUC降低約90％)，治療期間應(yīng)慎用對(duì)CYP3A4酶有強(qiáng)誘導(dǎo)作用的藥物(如利福平、卡馬西平、苯妥英鈉和圣約翰草等)。
其他
臨床前研究顯示本品為乳腺癌耐藥蛋白多藥轉(zhuǎn)運(yùn)通道(BCRP)和P-糖蛋白(P-gp)底物的可能性小或非底物，臨床上本品與BCRP和P-gp的強(qiáng)誘導(dǎo)劑或強(qiáng)抑制劑聯(lián)合使用時(shí)，發(fā)生藥物相互作用的風(fēng)險(xiǎn)較小。臨床前研究中,本品對(duì)BCRP有一定抑制作用(半數(shù)抑制濃度(ICso)為4.94μM),對(duì)P-gp抑制作用較強(qiáng)(ICso為0.33μM),臨床上本品與BCRP和P-gp的底物藥物聯(lián)合使用可能存在一定影響。本品治療期間應(yīng)慎用為BCRP和P-gp敏感底物的窄治療窗藥物。如果患者合并服用了這類藥物，應(yīng)對(duì)其安全性進(jìn)行密切觀察。

藥理作用
甲磺酸阿美替尼是/表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）的激酶抑制劑，對(duì) EGFR 耐藥或激活突變（T790M、L858R 和 Del19）產(chǎn)生不可逆抑制的 IC50 較野生型低約 10 倍。在體外細(xì)胞增殖和體內(nèi)動(dòng)物腫瘤移植瘤模`型中，甲磺酸阿美替尼對(duì)攜帶 EGFR 突變（T790M/L858R 和 Del19）的非小細(xì)胞肺癌細(xì)胞株具有抗腫瘤作用，對(duì)野生型 EGFR 抑制作用較弱。
毒理研究
一般毒性：
大鼠經(jīng)口給藥 13 周和 26 周，主要毒性反應(yīng)為肝臟損傷、肺部炎癥、皮膚反應(yīng)、胃腸道毒性和眼檢異常等，最大耐受劑量分別為 60 和 30 mg/kg（血漿暴露量為人推薦劑量 110 mg 時(shí)`的 0.4~1.9 倍）；犬經(jīng)口給藥 13 周和 39 周，最高非嚴(yán)重毒性反應(yīng)劑量為 10 mg/kg（血漿暴露量約為人推薦劑量 110 mg 時(shí)的 4.5 倍），主要毒性反應(yīng)為皮膚反應(yīng)、口腔粘膜炎癥和黏膜增生、眼檢異常。
遺傳毒性：
甲磺酸阿美替尼 Ames 試驗(yàn)、中國(guó)倉(cāng)鼠肺成纖維細(xì)胞染色體畸變?cè)囼?yàn)和小鼠微核試驗(yàn)結(jié)果均為陰性。
生殖毒性：
甲磺酸阿美替尼給藥劑量達(dá) 100 mg/kg，對(duì)雄性大鼠生育力未見(jiàn)明顯不良影響；可影響雌性大鼠早期胚胎發(fā)育，引起妊娠黃體數(shù)、著床數(shù)和活胎數(shù)降低，以及著床后丟失率和吸收胎率升高，未見(jiàn)毒性反應(yīng)劑量為 30 mg/kg（以 mg/m2 計(jì)，約為人推薦劑量 110 mg 的 2 倍）。
妊娠大鼠于胚胎著床前至硬腭閉合（妊娠期第 6~16 天）經(jīng)口給予甲磺酸阿美替尼最高劑量達(dá) 100 mg/kg（血漿暴露量為人推薦劑量 110 mg 時(shí)的 3 倍）時(shí)，未觀察到大鼠胚胎-胎仔發(fā)育異常。新西蘭兔生殖毒性試驗(yàn)中，雌性新西蘭妊娠兔（妊娠期第 6~19 天）經(jīng)口給予甲磺酸阿美替尼最高劑量達(dá) 30 mg/kg， ≥ 15 mg/kg（血漿暴露量約為人推薦劑量 110 mg 時(shí)的 0.1 倍）時(shí)可引起流產(chǎn)、早產(chǎn)和因母體毒性而導(dǎo)致的胎仔發(fā)育遲緩，未見(jiàn)致畸作用。 尚未開展圍產(chǎn)期毒性試驗(yàn)。
致癌性：目前尚未開展致癌性研究。

吸收
晚期 NSCLC 患者單次/口服 110 mg 的阿美替尼后，血漿中原型藥物的達(dá)峰時(shí)間（tmax）中位數(shù)為 4.00 h，峰濃度（Cmax）平均值為 318.50 ng/mL，體內(nèi)暴露量（AUC0-24、AUC0-t 和 AUC0-∞）平均值分別為 5250.24、12225.55 和 13210.71 hng/mL。N-去甲基代謝產(chǎn)物 HAS-719 的達(dá)峰時(shí)間`比原型藥物有所延遲，tmax中位數(shù)為 17.55 h。達(dá)峰濃度降低，Cmax平均值為 36.52 ng/mL，體內(nèi)暴露量（AUC0-24、AUC0-t 和 AUC0-∞）平均值分別為 696.45、2796.19 和 3756.53 hng/mL。
110 mg 每天一次連續(xù)給藥后，阿美替尼原型藥物在體內(nèi)蓄積比（Rac(AUC)）平均值為 1.39，活性代謝產(chǎn)物（HAS-719）在體內(nèi)蓄積比平均值為 4.07。提示連續(xù)給藥后，阿美替尼原型藥物在體內(nèi)存在輕微的蓄積，HAS-719 在體內(nèi)也有一定程度的蓄積。在進(jìn)食高脂肪餐后單次口服阿美替尼 110 mg 時(shí)，顯示食物對(duì)阿美替尼和 HAS-719 的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)無(wú)明顯影響。
分布
體外試驗(yàn)顯示阿美替尼和 HAS-719 體外與人的血漿蛋白結(jié)合率均 ≥ 99.5％，體內(nèi)分布較廣。晚期 NSCLC 患者口服 110 mg 阿美替尼后，其表觀分布容積（Vd/F）為 554.20L。
代謝
阿美替尼在血漿中主要以原型藥物形式存在，主要活性代謝產(chǎn)物為 N-去甲基化代謝物 HAS-719，濃度約為原型藥物的三分之一。單次給予阿美替尼 110 mg 后，在晚期 NSCLC 患者體內(nèi)平均血漿消除半衰期（t1/2）為 30.62 h；HAS-719 的平均 t1/2 為 55.36 h。
排泄
本品以 110 mg 劑量單次口服給藥后，截止第 21 天收集樣品結(jié)束時(shí)，從糞便中收集劑量占總劑量的 84.75％，從尿液中收集的劑量占總劑量的 5.44％。
肝功能損害
阿美替尼主要通過(guò)肝臟消除，肝功能損害患者服用本品后暴露量可能會(huì)增加。未對(duì)肝功能損害受試者進(jìn)行過(guò)獨(dú)立的藥代動(dòng)力學(xué)研究。群體藥代動(dòng)力學(xué)分析結(jié)果顯示，輕度肝功能異常對(duì)阿美替尼及其活性代謝產(chǎn)物（HAS-719）的暴露量和藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)影響較?。?10％）。在已開展臨床研究中，排除了丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶/天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 ＞ 2.5 × 正常值上限（ULN）、或總膽紅素 ＞ 1.5 × ULN 的患者（或者如果有肝轉(zhuǎn)移，相應(yīng)限值放寬到 5.0 × ULN 及 3.0 × ULN），尚無(wú)中重度肝功能損害患者服用本品的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)。
腎功能損害
未對(duì)腎功能損害受試者進(jìn)行過(guò)獨(dú)立的藥代動(dòng)力學(xué)研究。群體藥代動(dòng)力學(xué)分析結(jié)果顯示，與腎功能正常（肌酐清除率 CLcr ≥ 90 mL/min）患者相比，在輕度（60 ≤ CLcr＜90 mL/min）和中度（30 ≤ CLcr＜60 mL/min）腎功能異?；颊咧?，阿美替尼及其活性代謝產(chǎn)物（HAS-719）清除率接近，暴露水平改變較?。?10％）。在已開展臨床研究中，排除了血肌酐 ＞ 1.5 × ULN 且經(jīng) Cockcroft-Gault 公式計(jì)算 CLcr＜50 mL/min 的患者，尚無(wú)重度腎功能損害患者服用本品的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)。